ーー東北被災地石巻ロケ体験プログラム2016 お申込書

東北被災地石巻ロケ体験プログラム2016　お申込書
記入日年　月　日
（個人情報の利用目的の同意）当社は以下に記載いただく個人情報をお客様との連絡のために利用させていただくほか、お客様がお申し込みいただ
いた研修において研修・宿泊・運送機関等の提供するサービスの受領のための手続に必要な範囲内で利用させていただきます。この他にはお客様の
同意無く個人情報を利用することはありません。　⇒以上に同意のうえ、研修の参加申し込みをします。
ﾌﾘｶﾞﾅ
年齢(申込時）
お名前
(ご署名）
生年月日（西暦）
国籍
年　月　日
大　学　名
学　部　学　科
専　門　科　目（任意）
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒□□□ー□□□□
電話
自宅住所
携帯電話
〒□□□ー□□□□
書類送付先
住所
〒□□□ー□□□□
続柄
緊急連絡先
（帰省先住所）
電話番号
お名前
メールアドレス
プログラム参加で学びたいこと・意気込み
親　権　者　ご　署　名　欄　※参加者が本申込書ご記入時に未成年の
場合、親権者の同意のご署名が必要です。
ご署名
印
本申込書は各大学の担当者、又は下記へご送付ください。
株式会社ＪＴＢｺｰﾎﾟﾚｰﾄｾｰﾙｽ　教育第一事業部　担当：尾崎、代（ダイ）Tel　:　０３－５９０９－８０１２
推奨　：　郵送　〒１６３－０４３１　東京都新宿区西新宿２－１－１新宿三井ビルディング３１階
任意　：　ＦＡＸ FAX番号：０３－５９０９－８０１７

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