グラウンド・ゴルフ大会参加申込書目黒区体育祭

様式１
目　黒　区　体　育　祭
グラウンド・ゴルフ大会参加申込書
氏　名
電　話
申込者
住　所　〒
［選　手］
目黒区グラウンド・ゴルフ連盟登録有無　有　・　無
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
用具
住　所
性別
年齢
有・無
1
男
・
女
歳
2
男
・
女
歳
3
男
・
女
歳
4
男
・
女
歳
5
男
・
女
歳
★年齢別にメンバー編成をいたしますので、必ず記入してください。
★種別（参加するア・イ）を記入してください。
★用具のない方は申し込み欄に○を記入してください。
★種別（初心者を含む）　ア．男性の部　イ．女性の部
上記の者は目黒区・在住・在勤・在学に相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
名　称
所在地
代表者氏名
体育館等記入欄　受付月日　月　日　受付施設　（　）
受付者名　（　）本人確認⇒免許証・保険証・在勤証明書・その他（　）　種別

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