活動経験調書（地域おこし協力隊経験者枠用）
氏　名
これまでの活動経験を新しいものから順に記入してください。申し込み時点で継続して活動している場合は、
「在職中」を○で囲んでください。
地域おこし協力隊としての活動期間
活動先の名称
（都道府県・市町村名）
具体的な活動内容
平成　年　月から
平成　年　月まで
年　月間
・在職中　平成　年　月から
年　月間
平成　年　月まで
平成　年　月から
年　月間
平成　年　月まで
平成　年　月から
年　月間
平成　年　月まで
平成　年　月から
年　月間
平成　年　月まで
平成　年　月から
年　月間
平成　年　月まで
期間の合計
年　月間
１　総務省事業の地域おこし協力隊としての活動経験について、どのような活動を行ったのか概要を記載してください。
２　書ききれない場合は、この活動経験調書をコピーし、使用してください。

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きらめく筑西市民の会

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