特定非営利活動法人 茨城県訪問リハビリテーション協議会
第 54 回事例検討会 参加申込書
申し込み先
特定非営利活動法人
担当：小山記念病院
FAX：0299-85-1112
茨城県訪問リハビリテーション協議会 事務局
訪問リハビリステーーション 菅井 藤崎 宛
誠に恐れ入りますが、下記にご記入いただき、平成 28 年 7 月 29 日（金）必着にて、上
記担当までご返送くださいますようお願い申し上げます。
所属先名称
所属先住所
所属先連絡先
ふりがな
参加者氏名
〒
住所：
－
TEL ：
E-ｍail：
FAX：
職種/経験年数
訪問リハ
経験年数
/
（年目）
（年目）・無
/
（年目）
（年目）・無
/
（年目）
（年目）・無
/
（年目）
（年目）・無
/
（年目）
（年目）・無
○を付けてください
会員の有無
OT会員番号
（OTの方のみご
記入ください）
会員・非会員
会員・非会員
会員・非会員
会員・非会員
会員・非会員
備考
＊当日入会も可能ですので、多くの方のご参加をお待ちしております。
【特定非営利活動法人 茨城県訪問リハビリテーション協議会 第 54 回事例検討会】
担当：小山記念病院 訪問リハビリステーション
TEL：0299-85-1172(リハビリ科直通)
FAX：0299-85-1112
担当者名：菅井・藤崎

申し込み先 FAX：0296-33-4465

こちらをご覧ください。

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