⑤ 第４号様式（第１６条） 平成 習志野市長 年 月 日 あて 補 助 事 業 者 住 所 （申 請 者 住 所 ） 習志野市 補 助 事 業 者 氏 名 （団 体 名 称 ） 役 職 名 代表者名 ㊞ 補助事業等実績報告書 平成 年 月 日付け指令高支第 ― 号により、補助金等の交付決定の通知を受 けた補助事業等が完了したので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 １ 補助事業等の名称 高齢者ふれあい元気事業 ２ 補 助 年 度 平成 年度 ３ 補助金等の額 円 ４ 着手年月日 平成 年 月 日 ５ 完了年月日 平成 年 月 日 ６ 添 付 書 類 (１) 事業報告書 (２) 収支決算書 (３) 証拠書類 記入例 日付は空欄で 第４号様式（第１６条） お願いします 平成 習志野市長 年 ⑤ 月 日 あて 申 請 から報 告 補 助 事 業 者 住 所 （申 請 者 住 所 ） まで、全 ての書 類 習志野市 に代 表 者 の同 じ 補 助 事 業 者 氏 名 （団 体 印名 鑑称 を）使 用 。 役 職 名 代表者名 ㊞ 記 入 しないで下 さい 補助事業等実績報告書 平成 年 月 日付け指令高支第 ― 号により、補助金等の交付決定の通知を受 けた補助事業等が完了したので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 １ 補助事業等の名称 高齢者ふれあい元気事業 ２ 補 助 年 度 平成 年度 ３ 補助金等の額 円 ４ 着手年月日 平成 年 月 日 ５ 完了年月日 平成 年 月 日 ６ 添 付 書 類 (１) 事業報告書 (２) 収支決算書 (３) 証拠書類
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