指定管理者指定申請書類綴

串間市旧吉松家住宅
指定管理者指定申請書類綴
申請者名：
印
様式第１号
平成
年
月
日
説明会参加申込書
串間市教育委員会
生涯学習課
F
A
あて
X：0987-71-1015
Ｅメール：[email protected] 所在地
法人等の名称
代表者氏名
㊞
串間市旧吉松家住宅指定管理者募集に係る説明会の参加について次のとおり申し込みます。
役職・氏名
所属
電
話
申込担当者
連
絡
先
ＦＡＸ
Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
参加者
（２名以内）
※グループ
応募の場合
役職・氏名
所属
役職・氏名
所属
いずれかに○
□代表団体
1
□構成団体
様式第２号
平成
質
問
年
月
日
書
串間市教育委員会
生涯学習課
F
A
あて
X：0987-71-1015
Ｅメール：[email protected] 所在地
法人等の名称
代表者氏名
串間市旧吉松家住宅指定管理者募集要項等について、次のとおり質問書を提出します。
役職・氏名
所属
電
質問者
連
絡
話
ＦＡＸ
先
Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚ
ｽ
募集要項又は配布資料名
要項等にお
ける個所特定
項
目
名
ペ
ー
ジ
（質問内容）
※注意：質問事項は、本様式１枚につき１問とし、簡潔に取りまとめて記載すること。
2
㊞
様式第３号
串間市旧吉松家住宅指定管理者指定申請書
年
串間市長
野辺修光
月
日
様
所在地
申請者名称
代表者氏名
印
「串間市旧吉松家住宅」にかかる指定管理者の指定を受けたいので、下記の書類を添え
て申請します。
記
１
２
３
事業計画書
収支予算書
法人等概要書
定款又は寄付行為及び登記簿の謄本（法人以外の団体にあっては、これらに相当す
る書類）
４従業員の数、資本の額、その他経営規模及び状況の分かるもの
５その他、串間市が必要と認める書類
① 納税証明書
3
様式第４号
事
１
業
計
画
書
施設の設置目的の確実な実施
（１）基本方針
ア
指定管理者の指定を申請した理由（意義や責任等）について
4
２
関係法令等を遵守した安全管理
（１）計画性と事故等対応能力
ア
防犯・防災対策の計画について
イ
事故処理能力、損害賠償能力について
5
（２）従業員等の管理及び教育
ア
適切な管理運営責任者の確保及び従業員管理について
イ
従業員等の勤務体制について
ウ
従業員等の教育・訓練の実施計画について
6
（３）施設管理
ア
施設の整備点検計画と管理体制について
（４）災害・事故等の緊急時対応
ア
災害・事故など、緊急時の連絡体制や関係機関への通報体制について
7
３
利用者への対応
（１）利用者への適切な対応の確保
（注：利用者とは、入館者及び施設使用者等の意味）
ア
利用者に対する接遇姿勢。十分な説明対応が図られるか、そのための研修訓練計画
イ
児童生徒・観光団体等、各種各層の利用者ごとの説明対応の工夫
ウ
利用者の安全配慮
エ
利用者による、き損・汚損・盗難防止対策
オ
苦情（問い合わせ）の対応と処理体制
8
４
施設の魅力を引き出すための取組み姿勢
（１）有能な人材の配置
ア
歴史学や民俗学の知識を有する人材配置の考えについて
イ
熱意ある職員を確保する考えについて
（２）施設を活用した地域との連携
ア
商店街や観光・歴史・文化団体との連携を確立し、事業やボランティア活動を通しての地
域との連携計画
9
５
施設の効果的かつ効率的な管理運営と入館者増加及び使用促進
（１）入館者増加及び利用促進
ア
入館者増加及び使用促進につながる取り組み
イ
接遇以外の利用者サービスの工夫について
ウ
自主事業における計画の工夫、独自性、利用促進への配慮と入館者増加及び使用促進への
連動性
10
６
事業計画に沿った安定管理における物的及び人的能力
（１）組織の安定性
ア
法人等の経営理念や方針
イ
継続的な管理運営における財政的基盤
ウ
類似施設の管理運営等における実績について
実績（平成
施設名
年
月
所在地
日～平成
年
月
日）
管理運営の内容・規模等
管理運営
（具体的に記載）
期間
11
（２）管理運営体制
ア
業務遂行に必要な体制、人員配置及び人員確保の方法
イ
責任者や有資格者の配置、指揮系統
ウ
業務従事者の研修、業務指導に関する方針や計画
12
７
公平公正・平等な利用者対応
（１）．平等利用の確保
ア
施設の平等な利用の確保について
※市民に広く利用してもらうための方針等
８
環境保全への取り組み
（１）環境保全
ア
省エネルギーへの取り組み。
イ
地域環境保護への取り組み。
13
９
個人情報の取り扱い
（１）個人情報保護
ア．個人情報保護のための体制と研修について
イ．個人情報等の流失した場合の対応について
14
様式第５号
収支予算書
団体名
収入
（単位：千円）
科
目
金額
内
訳
備
考
金額
内
訳
備
考
指定管理料
預金利息
その他
合
計（Ａ）
支出
科
目
人件費
維持管理費
旅費
需用費
役務費
委託料
使用料・賃借料
負担金
自主事業費
合
計（Ｂ）
収入（A）－支出（B）
15
※１年間の収支を、消費税込金額で記入してください。
様式第６号
法人等概要書
平成
財団法人
法人等の種別
名
社団法人
株式会社
有限会社
年
その他（
（フリナガ）
称
法人等の所在地
〒
代表者
法人等設立年月日
法人等設立の趣旨・目
的・沿革
資本金（基本財産）
従業員数
主な業務内容
免許・登録
市内所在の
事務所の
事務所又は
名称
事業所
※
所在地
〒
串間市
「団体の種別」では該当するものを○で囲むこと。該当するものが無い場合は、「その他」を囲み、
( )内に内容を記載してください。
16
月日現在
）
様式第７号
誓
約
書
平成
串間市長
野辺修光
年
月
日
様
所在地
法人等の名称
代表者氏名
印
串間市旧吉松家住宅の指定管理者指定申請を行うにあたり、串間市旧吉松家住宅指定管理
者募集要項に定める申請資格をすべて満たしていること及び応募書類の内容について事実に相違
ないことを誓約します。
17
様式第８号
委
任
状
平成
年
月
日
グループの名称
構成員
所在地
法人等の名称
代表者名
㊞
所在地
法人等の名称
代表者名
㊞
所在地
法人等の名称
代表者名
㊞
所在地
法人等の名称
代表者名
㊞
私は、次の法人等をグループの代表法人等とし、串間市旧吉松家住宅指定管理者の申請手続き
等に関して次の事項を委任します。
受任者
所在地
法人等の名称
代表者名
㊞
委任事項
１
指定管理者申請関係書類の作成及び提出に関する件
２
申請の辞退に関する件
３
協定書の締結に関する件
４
委託料の請求受領に関する件
５
契約に関する件
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様式第９号
平成
年
月
日
串間市旧吉松家住宅指定管理者指定申請の辞退届
串間市長
野辺修光
様
所在地
法人等の名称
代表者氏名
連絡先
串間市旧吉松家住宅指定管理者の申請を辞退します。
記
１
申請年月日
２
申請者
19
印

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