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Gesundmeldung
BGKK
VERSICHERTER
Familienname Vorname
Für den Dienstgeber
Versicherungs Nr.
Wohnanschrift
Dienstgeber
†
Arbeitsunfähig ab:
Behandlungsbeginn:
Voraussichtliche Dauer:
Ausgehzeit:
Rezeptgebührenbefreiung
Arbeitsunfähig bis
Arbeitsfähig ab:
Datum, Arztstempel und Unterschrift der/des ausstellenden Ärztin/Arztes
Arbeitsunfähigkeitsursache:
† Krankheit (Unglücksfall)
† Arbeitsunfall
† Berufskrankheit
† Trunkenheit
† Verkehrsunfall
† Sportunfall
† Raufhandel
† Dienst- (Kriegs) beschädigung

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