(Bitte zurücksenden bis 15. August 2016) [email protected] FAX: 030-65211 3717 Bundesvereinigung Ev. Tageseinrichtungen für Kinder e.V. z.Hd. Frau Herrmann Caroline-Michaelis-Str. 1 10115 Berlin Ich melde mich verbindlich an zur Fortbildung Methoden und Handlungsoptionen für den Arbeitsbereich Fachberatung 26. + 27. September 2016 Akademie Hotel Berlin-Pankow 13156 Berlin Institution: ____________________________________________________________________ Name/Vorname:____________________________________________________________________ Straße: ____________________________________________________________________ PLZ/Ort: ____________________________________________________________________ E-Mail/Telefon ____________________________________________________________________ □ Mit Übernachtung im Akademie Hotel □ Ohne Übernachtung □ Mit Abendprogramm Workshopwahl □1 □2 □3 Alternativ □1 □2 □3 Für die Gewährung von Zuschüssen zur Förderung durch den Kinder- und Jugendplan des Bundes (KJP) benötigen wir weitere Angaben: Alter: __________________________ Bundesland: _____________________ Tätigkeit: __________________________ Hiermit gebe ich meine Einwilligung, dass mein Name und meine Kontaktdaten den anderen Teilnehmer/-innen der Veranstaltung in Form einer Teilnehmer/-innenliste zur Verfügung gestellt werden. Gleichzeitig versichere ich, dass ich diese Kontaktdaten lediglich zum Zweck der gegenseitigen Kontaktaufnahme (Vernetzung) verwenden werde. ______________________________________________________________________ Ort Datum Unterschrift