statistischer Erhebungsbogen - Hochschule für Musik und Theater

HOCHSCHULE FÜR MUSIK UND THEATER »FELIX MENDELSSOHN BARTHOLDY« LEIPZIG
Füllen Sie bitte zuerst alle Felder am PC aus. Drucken Sie das Formular dann bitte aus und unterschreiben es an der
vorgesehenen Stelle. First of all: please complete the form on your computer. After this print and sign it below.
Einzureichen per E-Mail | hand in via eMail
persönlich | personally
per Post | via letter post
[email protected]
Studierendensekretariat, Grassistraße 8 Zi.113
HMT Leipzig
Grassistraße 8, 04107 Leipzig
Persönliche Angaben zur Immatrikulation | Personal details for enrolment
Angaben zur Person | Personal details
Name, Vorname
surname, first name
Geburtsname
Geschlecht
Geburtsdatum
Geburtsort
1. Staatsangehörigkeit
2. Staatsangehörigkeit
Heimatanschrift | Home address
Semesteranschrift | Semester address
Zusatz c/o
Zusatz c/o
Straße
Straße
Zusatz Straße
Zusatz Straße
Postleitzahl
Postleitzahl
Ort
Ort
name at birth
date of birth
1st nationality
addition c/o
street
addition street
postal code
place/city
sex
place of birth
2nd nationality
addition c/o
street
addition street
postal code
place/city
Kontaktdaten | Contact details
Mobiltelefon
mobile phone
Festnetz
landline phone
E-Mail
eMail
Erstes Studium | First studies at a university
Ersteinschreibung Semester | first enrolment semester
Wintersemester 20
winter term 20
Sommersemester 20
summer term 20
Ersthochschule (national/international) | First university (national/international)
Ersteinschreibung in Deutschland | first enrolment in Germany:
Ersteinschreibung im Ausland | first enrolment abroad:
Bitte Ort angeben
Bitte Land angeben
please submit place/city
please submit country
Anzahl der Hochschulsemester in Deutschland
number of semester in Germany
Studienkolleg (Dtl) | college of further edcucation (Ger):
Bitte Anzahl der Semester angeben
please submit the number of semester
Davon Urlaubssemester (Dtl)
thereof semester on leave (Ger)
Studium im Vorsemester an einer anderen Hochschule | Pre-semester programme at a different university
Hochschule in Deutschland:
university in Germany:
Bitte Ort angeben
please submit place/city
Hochschule im Ausland:
Bitte Land angeben
university in abroad:
please submit country
Angestrebter Abschluss | intended degree
Studienform | degree studies
Studienfach | subject
Letzter Abschluss an vorheriger Hochschule | Last degree at a former university
Studienform | degree studies
Studienfach | subject
Abschlussprüfung | final examination
Datum des Abschlusses | date of qualification
Note der Abschlussprüfung | grade of the final examination
Hochschulzugangsberechtigung | Higher education entrance qualification
Sonstige
Abschluss
other qualification
qualification
Zeitpunkt des Abschlusses in Deutschland | Date of qualification in Germany
Jahr | year
Bundesland | federal state
Stadt/Kreis | city/district
Zeitpunkt des Abschlusses im Ausland | Date of qualification abroad
Jahr | year
Staat | country
Krankenversicherung | Health insurance
Art der Krankenversicherung | type of health insurance
Name der Krankenkasse | name of the insurance
Datenschutzerklärung | Privacy statement
Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten für dienstliche Zwecke an ausgewählte Referate, Dozenten oder
Studenten innerhalb der Hochschule weitergereicht werden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Fotos, die von
meiner Person bei HMT-Veranstaltungen gemacht wurden, für Hochschulpublikationen und Veröffentlichungen auf der
Website genutzt werden dürfen.
I affirm that my contact details may be passed to selected departments, lecturers and students for official purposes only within the
university. I hereby agree that photos which have taken from my person at HMT events, can be used for university publications (print and
website)
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Eidesstattliche Erklärung | Affirmation
Ich habe bisher im beantragten Studiengang an keiner anderen Hochschule 8 Semester studiert, ohne die Zwischenprüfung
bestanden zu haben, sowie keine vorgeschriebene Prüfung (Abschlussprüfung) endgültig nicht bestanden.
I´ve been studying the degree programme applied to at no other university for 8 semesters without having passed the interim examination
and without having definitely failed any mandatory examination (final examination).
Die vorstehenden Angaben sind vollständig und wahr. The preceding informations are complete and true.
Leipzig, den
Formular drucken | print form
Unterschrift Antragsteller_in | signature applicant

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