Willkommen in der AOK! Mitgliedschaftserklärung Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch): Die Erhebung der Daten dient der Durchführung Ihrer Mitgliedschaft – selbstverständlich behandeln wir diese Angaben vertraulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig, erleichtert uns jedoch die Arbeit bei Rückfragen. Angaben zur Person E Vorname Name Vorname Name Straße Hausnummer E PLZ Ort PLZ Ort E Telefon privat Telefon privat EE-Mail E RV-Nr. oder Geburtsdatum Geburtsort EStaatsangehörigkeit E Handynummer Handynummer E-Mail Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Geschlecht weiblich männlich Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG EMein ja nein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein ja (wenn ja, bitte Fragebogen „AOK-Familienversicherung“ ausfüllen). nein Mein Beschäftigungsverhältnis tätig als Arbeitgeber Straße Hausnummer PLZ Ort Bisherige Krankenkasse Anschrift E versichert von E versichert als ERentenbezug E Straße Hausnummer PLZ Ort bis Mitglied Familienangehöriger ja nein Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am zum gekündigt. AOK-Mitgliedschaft E Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am Ich werde AOK-Mitglied und bitte, Folgendes zu veranlassen: 795.011 – 0614 Für die AOK Ich habe Interesse an Zusatzversicherungen Versand einer Mitgliedschaftsbescheinigung an die zur Anmeldung verpflichtete Stelle (Arbeitgeber, Bundesagentur für Arbeit etc.) Eine Versichertenkarte wird Ihnen zugeschickt. Datum Unterschrift: Mitglied Unterschrift: Fachberater AOK-KundenCenter Ansprechpartner Telefon-Durchwahl Willkommen in der AOK! Mitgliedschaftserklärung Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch): Die Erhebung der Daten dient der Durchführung Ihrer Mitgliedschaft – selbstverständlich behandeln wir diese Angaben vertraulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig, erleichtert uns jedoch die Arbeit bei Rückfragen. Angaben zur Person E Vorname Name Vorname Name Straße Hausnummer E PLZ Ort PLZ Ort E Telefon privat Telefon privat EE-Mail E RV-Nr. oder Geburtsdatum Geburtsort EStaatsangehörigkeit E Handynummer Handynummer E-Mail Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Geschlecht weiblich männlich Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG EMein ja nein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein ja (wenn ja, bitte Fragebogen „AOK-Familienversicherung“ ausfüllen). nein Mein Beschäftigungsverhältnis tätig als Arbeitgeber Straße Hausnummer PLZ Ort Bisherige Krankenkasse Anschrift E versichert von E versichert als ERentenbezug E Straße Hausnummer PLZ Ort bis Mitglied Familienangehöriger ja nein Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am zum gekündigt. AOK-Mitgliedschaft E Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am 795.011 – 0614 Für das Mitglied Ich werde AOK-Mitglied und bitte, Folgendes zu veranlassen: Ich habe Interesse an Zusatzversicherungen Versand einer Mitgliedschaftsbescheinigung an die zur Anmeldung verpflichtete Stelle (Arbeitgeber, Bundesagentur für Arbeit etc.) Eine Versichertenkarte wird Ihnen zugeschickt. Datum Unterschrift: Mitglied Unterschrift: Fachberater AOK-KundenCenter Ansprechpartner Telefon-Durchwahl Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort AOK Baden-Württemberg Hauptverwaltung Fachbereich II.2 Presselstraße 19 70191 Stuttgart Datum Ihr Onlineantrag „Mitglied werden“ Sehr geehrte Damen und Herren, ja, ich möchte bei der AOK Baden-Württemberg krankenversichert sein. Deshalb schicke ich Ihnen meinen ausgefüllten und unterschriebenen Antrag zurück. Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse erhalten Sie, sobald ich sie bekommen habe. Mit freundlichen Grüßen Vorname Name Anlage Mitgliedschaftsantrag Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort Bisherige Krankenkasse Straße Hausnummer PLZ Ort Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft: geboren am Geburtsdatum Vorname Name Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft bei Ihrer Krankenkasse mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats zum . Sollte dies zum genannten Zeitpunkt nicht möglich sein, kündige ich zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Bitte sehen Sie von Kontaktaufnahmen zum Zwecke der Rücknahme der Kündigung möglichst ab. Mein Entschluss, die Kasse zu wechseln, steht fest. Mit freundlichen Grüßen Vorname Name
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