© Georg Sojer „Seht! den Schirm erfasst der Wind, und der Robert fliegt geschwind durch die Luft, so hoch und weit. Niemand hört ihn, wenn er schreit.“ Der fliegende Robert aus dem „Struwwelpeter“ – lehrt er uns den guten Umgang mit Stürmen? reichsten Autounfälle des Jahres“ durch den ADAC. Doch „Lernen aus Unfällen“ ist leichter gesagt als getan. Wer könnte zum Beispiel behaupten, durch den „Struwwelpeter“ den richtigen Umgang mit Streichhölzern, Fremden oder Wetterstürmen gelernt zu haben? Um aus Schaden klug zu werden, müssen sämtliche Fakten und Einfluss faktoren des Unfalls bekannt sein und un voreingenommen analysiert werden. Eine schwierige Voraussetzung, wie wir noch sehen werden. Ein Fall für Ingenieure? Lernen aus Bergunfällen? Wieder nichts gelernt! Warum Unfallanalysen zur Optimierung der eigenen Handlungen in der Praxis weit schwieriger sind als allgemein angenommen – das analysiert der Bergführer und Unfallforscher Walter Würtl. W enn etwas einmal passiert, ist es Zufall; wenn etwas zweimal passiert, ist es eine Frage; und wenn etwas drei mal passiert, ist es die Antwort!“, hat angeb lich der Schauspieler und Autorennfahrer Paul Newman gesagt. „Aus Unfällen lernen!“ ist dementspre chend eine häufig gehörte Aussage in Aus 60 DAV 3/2016 bildungen zu riskanten Tätigkeiten. Im Bergsport ist das Interesse an Unfällen be sonders hoch. So gibt etwa das Österreichi sche Kuratorium für Alpine Sicherheit eine eigene Zeitschrift für Alpinunfälle und Al pinunfallstatistik heraus (analyse:berg). Wahrscheinlich ist keine andere Sportart so auf Unfälle fokussiert; vergebens sucht man zum Beispiel die Herausgabe der „Lehr Relativ einfach ist das noch bei techni schen Fehlfunktionen, Material- oder Konstruktionsfehlern. Wenn hier wirklich (zumindest weitgehend) alle negativen Faktoren – auftretende Kräfte, Winkel des Krafteintrags, Verschleiß des Materials, genaue Verwendung … – in ihrem Wir kungszusammenhang bekannt sind, kön nen Ingenieure einfach klären, warum beispielsweise ein Karabiner an einer Zwi schensicherung gebrochen oder ein Klet tersteigset bei relativ geringer Belastung gerissen ist. Auch versteckte Gefahren neuer Produkte werden so entlarvt, wie etwa beim IQ-Haken, der ein schnelles Ein hängen des Seiles in die Umlenkung er möglichte – aber auch ein genauso leichtes, ungewolltes Aushängen … Werden durch die Unfallanalyse solche Gefahrenquellen am Material entdeckt, kön nen sie durch Normung oder Empfehlungen künftig verhindert und aktuell von den Her stellern mit Rückrufen behoben werden (was leider nicht immer geschieht …). Bergunfälle Sicherheitsforschung Dies ist eine gemeinsame Verantwortung von Ausrüstungsfirmen, alpinen Verbän den und sonstigen Organen des Konsumen tenschutzes. Individualbergsteiger können aus solchen Unfällen, etwa durch Steig eisenbruch, wenig lernen – sie müssen (und dürfen normalerweise) sich darauf verlas sen, dass die Hersteller „sichere Produkte“ machen und dabei Normen und Standards einhalten. Grauzonen, etwa zum Umgang mit Sigibolts oder Bohrhaken in Meeres nähe, werden trotzdem bleiben. Ist Verhalten messbar? Solche „technisch bedingten“ Unfälle machen freilich nur einen sehr kleinen Teil der alpinen Unfallstatistik aus; der Groß teil hat seine Ursachen zumeist im Verhal ten des bergsteigenden Individuums. Und das ist ein Problem für die Unfallanalyse, für die eben im Wesentlichen alle Faktoren und Wechselwirkungen bekannt sein müs sen. In der Praxis sind diese aber so gut wie nie komplett verfügbar – das beschränkt Analysen auf die „harten Fakten“, die leicht zugänglich und auch für Außenstehende nachvollziehbar sind. Wenn wir dann ein Muster hinter einem Unfall zu erkennen glauben, urteilen wir nicht selten mit „typisch“, als ob das Ver halten oder die Entscheidung mit hundert prozentiger Sicherheit in der Katastrophe enden musste. Was ein Irrtum ist. Denn die oft äußerst komplexe Fehlerkette oder die fatale Fehlerkombination bleibt nicht selten verborgen! Schließlich ist jeder Un fall anders; Verallgemeinerungen werden der oft unterschiedlichen Unfalldynamik nicht gerecht. Kletterunfälle in der Halle beispielsweise haben oft dasselbe Muster: Tubersicherung, dünnes Seil, unerfahrener Sicherer, unvor hergesehener Sturz. Wenn aber alleine diese vier Punkte ausreichen würden, gäbe es jährlich zigtausende Abstürze in den Klet terhallen. Erst in der Detailanalyse werden die Umstände des individuellen Unfalls sichtbar. Ein Unfall ist immer nur der „worst case“ am Ende einer Reihe von Handlungen, Überlegungen, verdrängten Entscheidun gen oder unterlassenen Maßnahmen. Ist man hinterher klüger? „Ex post“, also aus dem Blickwinkel nach einem Unfall, ist es relativ einfach, Ursa chen eines Unglücks zu benennen: Warn stufe 3, steiler Nordhang, tödliche Lawine. Ob das tatsächlich zwingend kausal war, ist nicht so einfach zu sagen. Die Entschei dung, den Hang zu fahren, könnte vor dem Lawinenabgang noch nachvollziehbar ge wesen sein – dass sie in diesem Fall „falsch“ war, hat sich eben erst in der Retrospektive herausgestellt. Zeitungen, Radio und Fernsehen – oder gar (a)soziale Netzwerke – sind dann schnell mit Schuldzuweisungen und Vorverurtei lungen zur Stelle; unterschiedlich bemüht um seriöse Information. Aus einer Bericht erstattung, die in erster Linie das Bedürfnis nach Sensationen befriedigt, können fach lich versierte und interessierte Bergsportler aber nichts lernen! Und für Laien bleibt nur die bodenlos falsche Botschaft, dass Leute, die sich freiwillig dem gefährlichen „Extrem sport“ Bergsteigen aussetzen, zwangsläufig und zu Recht in dieser Gefahr umkommen müssen. Objektive Analysen müssen sich immer in die Position der Betroffenen versetzen und deren Handlungen aus dem Blickwinkel „vor dem Unfall“ betrachten – mit möglichst allen situationsspezifischen Umständen und gruppendynamischen Beziehungen. Sind nicht sämtliche Infor mationen verfügbar, bleibt das Bild vom Unfallgeschehen unvollständig und die Gül tigkeit der Unfallanalyse begrenzt. Denn welcher Punkt letztlich den Ausschlag gab, dass sich ein schöner Tag in den Bergen in eine Katastrophe verwandelte, bleibt oft verborgen. Jedenfalls sollte man sich vor schnellen Schlussfolgerungen hüten – und mit De mut akzeptieren, dass Alpinunfälle uns manchmal die Grenzen unserer Einsicht und Lernmöglichkeiten schmerzhaft vor Augen führen. Pech, Blackout oder Wissenslücke? Eine weitere Einschränkung: Nicht aus jedem Unfall kann man wirklich lernen. So gibt es Fälle, wo man einfach sagen muss: „Pech gehabt!“. Der Blitz aus heiterem Him mel, unerwarteter Steinschlag, der Um lenkhaken im ausbrechenden Felsblock … Mit dem Restrisiko muss leben, wer sagt: „Das ist es mir wert!“. Sich allerdings auf Glück zu verlassen, wäre Hasardspiel. Manche Unfälle sind alles andere als komplex, so dass jeder einigermaßen ver nunftbegabte Mensch den eindeutigen Feh ler identifizieren und den schädlichen Aus gang vorhersehen kann. Beispielsweise lenkten im vergangenen Jahr zwei Eisklette rer ihr Toprope-Seil über eine Reepschnur um, die dann beim Ablassen durchschmolz und riss. Ein absolutes Tabu, wie jeder weiß, der einen Kurs absolviert oder einigerma ßen kompetente Freunde hat! Kann man daraus lernen? Natürlich: sich gut ausbilden zu lassen. Die betroffenen Kletterer waren aber ausgebildet und auch sehr erfahren, es kann sich also nur um einen „Blackout“ ge handelt haben. Und wer ehrlich ist, muss zu geben: Ein Aussetzer kann jedem passieren. Wer mit diesem ehrlichen und bescheide nen Menschenbild unterwegs ist, wird zu mindest die Konsequenz ziehen, auf re dundante Methoden und externe Kontrol le wie den Partnercheck zu achten. Wer lernt von wem? Kann man dann überhaupt „aus Unfäl len schlauer werden“? Entwarnung: Es ist möglich – allerdings für Einsteiger oft schwieriger als für Könner. Denn selbst wenn die Faktenlage von Unfällen mög lichst umfassend und objektiv erfasst ist, braucht es oft tiefgehendes Verständnis, um die Hintergründe wirklich nachvollzie DAV 3/2016 61 Illustration: Georg Sojer sicherheitsforschung Bergunfälle Unfälle im Netz Wer versuchen möchte, doch etwas aus Unfällen zu lernen, oder wer schlechte eigene Erfahrungen anderen zugänglich machen möchte, findet im Internet Gelegenheiten dazu. alpinesicherheit.ch icefall-data.org climbing.com -> News -> unbelayvable hen zu können. Deshalb ist es primär die Aufgabe von Ausbildungs- oder Experten teams, Unfälle zu analysieren oder wieder holte Unfallmuster in der Gesamtstatistik zu finden. Daraus können sie Schlüsse für Empfehlungen an „Endverbraucher“ ziehen und falls nötig Ausbildungsinhalte oder -schwerpunkte anpassen. Bei der Vermitt lung solcher Inhalte in Ausbildungskursen können Unfallbeispiele dann als Verständ nishilfe dienen. Betrachten wir das Beispiel: „Knoten im Seilende.“ Allein in Österreichs Bergen ster ben jedes Jahr drei bis fünf Menschen, 10 bis 15 werden schwer verletzt, weil beim Sichern oder Abseilen das Seilende über sehen wird. Die Abhilfe scheint leicht: „Seil ende abknoten!“. Unfallkundlich gesehen wäre es aber falsch zu behaupten, dass der fehlende Kno 62 DAV 3/2016 ten im Seilende die kausale Ursache sei. Vielleicht liegt ja eher ein Planungsfehler vor, weil das Seil zu kurz war oder der etwas versteckte Abseilstand übersehen wurde. Damit es zum Absturz kam, musste zudem auch noch Aufmerksamkeit fehlen oder eine andere Störung im Spiel sein. Ist die (Kletter-)Regel „Kein freies Seil ende“ also übertrieben? Tatsächlich kritisie ren manche Experten, dass Knoten im Seil ende sich am Fels verhängen können und die Seilschaft dann blockiert ist. Hier kann die Unfallanalyse helfen, die Diskussion auf den Boden der Tatsachen zurückzuholen, indem sie die negativen und positiven As pekte des Knotens im Seilende vergleicht. Rund 30 Tote und 100 Schwerstverletzte (mit bleibenden Schäden) in den letzten zehn Jahren stehen hier einer Handvoll Rettungsaktionen ohne dramatische Folgen gegenüber. Es ist also klar, welches Grund muster die Unfallforscher den Bergsportlern empfehlen – was man dann tut, entscheidet natürlich jeder eigenverantwortlich je nach Situation. Auch bei neuartigen Unfallmustern ha ben die Unsicherheitsforscher eine wichti ge Funktion als Sammler und Verbreiter von Information. Wenn sie berichten, dass jemand zum Seilabziehen ein Stück über den Standplatz hinausgestiegen und dabei gestolpert ist, dann durch Riss der Selbst sicherungs-Bandschlinge tödlich abstürz te, kann sich jeder denken: „Hoi, das habe ich auch schon gemacht. Gut dass ich jetzt weiß, wie gefährlich es ist.“ Die eigene Nase packen? Ohnehin lernt man am besten aus eige nen Unfällen – vor allem wenn es hinrei chend schmerzhaft war! Aber auch aus Beinaheunfällen (das Wumm-Geräusch im Hang, der abendmüde Stolperer) kann man nützliche Lehren ziehen. Denn wer selber betroffen ist, vielleicht sogar in ver antwortlicher Position, kennt am besten die Faktoren und Bedingungen, die sich letztlich zum Unglück wendeten. Aus de ren Analyse können jene wertvollen Erfah rungen erwachsen, die uns kompetenter werden lassen. Dazu braucht es aber eine ehrliche und selbstkritische Auseinandersetzung. Und die ist alles andere als einfach. Nicht nur weil manche Bergsportler geradezu syste matisch Glück mit Können verwechseln. Sich einen Fehler einzugestehen, ist beson ders schwierig in einer Gesellschaft, die Perfektion idealisiert. „Aus Schaden klug“ zu werden, gelingt am ehesten, wenn der Unfall tatsächlich ei nen persönlichen finanziellen, körperli chen oder „sozialen“ Schaden erzeugt hat. Wenn der Schaden aber ausbleibt, können wir getrost davon ausgehen, dass wir ihn bei nächster Gelegenheit wiederholen. Aus Fehlern lernen, deren Konsequenzen nicht wirklich drastisch waren: Das ist eine Kunst, die nur sehr wenige, äußerst reflek tierte Menschen beherrschen. Wer sie ler nen will, kann Hilfe bei guten Freunden und fachlich versierten Kollegen suchen. Etwa durch eine regelmäßige „Manöverkri tik“ nach jeder Tour, die auch „gerade noch mal gutgegangene“ Schwächen und „kriti sche Situationen“ diskutiert – und vielleicht sogar alternative Szenarien durchspielt, nach denen man künftig handeln könnte. Am schmerzlosesten lernt man aus frem den Fehlern; nachdrücklicher aus eigenen. Dass Schäden aus eigenen Fehlern nicht bleibend sein mögen, dass sie vielleicht so gar zum positiven Wendepunkt des eige nen Risikohandelns werden, wäre uns al len zu wünschen. Denn im Bergsport, wo der erste Fehler gleichzeitig der letzte sein kann, haben wir nicht unendlich viele Lernchancen! – Walter Würtl hat Alpinwissenschaften studiert, ist Sachverständiger für Alpinunfälle und über 20 Jahre Bergführer; Chefredakteur von analyse:berg und Redakteur bei bergundsteigen.
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