「指定様式1」 生活習慣病予防健診機関従事者名簿 健診機関名 氏 名 職名(資格) 専任・兼務 業 務 内 容 健診担当業務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 専任・兼務 資 格 従 事 者 数 医師 乳がん(視触診) 担当医師 マンモグラフィ 担当検査技師 検査技師 放射線技師 保健師 看護師 栄養士 事務員 合計 (注意事項) 1 職名(資格)欄には、医師、保健師、検査技師、栄養士、事務等の職名を記入すること。 2 専任・兼務欄は○で囲むこと。ただし、専任とは健診部門のみに従事するものとし、兼務とはそれ以外とする。 3 兼務の場合は、その勤務形態を業務内容欄に記入すること。 4 医師の場合は、業務内容欄に診療担当科名を記載すること。 5 健診担当業務欄には、健診で担当する業務(一般健診、付加健診、乳がん検診、子宮頸がん検診等)を記入すること。 また、個人情報の取扱い責任者は「責任者」と記入すること。
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