「指定様式1」 生活習慣病予防健診機関従事者名簿

「指定様式1」
生活習慣病予防健診機関従事者名簿
健診機関名
氏
名
職名(資格)
専任・兼務
業 務 内 容
健診担当業務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
専任・兼務
資
格
従
事
者
数
医師
乳がん(視触診)
担当医師
マンモグラフィ
担当検査技師
検査技師
放射線技師
保健師
看護師
栄養士
事務員
合計
(注意事項)
1 職名(資格)欄には、医師、保健師、検査技師、栄養士、事務等の職名を記入すること。
2 専任・兼務欄は○で囲むこと。ただし、専任とは健診部門のみに従事するものとし、兼務とはそれ以外とする。
3 兼務の場合は、その勤務形態を業務内容欄に記入すること。
4 医師の場合は、業務内容欄に診療担当科名を記載すること。
5 健診担当業務欄には、健診で担当する業務(一般健診、付加健診、乳がん検診、子宮頸がん検診等)を記入すること。
また、個人情報の取扱い責任者は「責任者」と記入すること。