Neuroscience2016 - REGISTRATION FORM 該当のカテゴリーに○をつけてください / Please circle the category you apply. 参加カテゴリー 参加費 懇親会費 Registration Categories Registration Reception 一般/ General 大学院生/ Postgraduate Students ※ ¥20,000 ¥6,000 ¥3,000 ¥3,000 ※受付窓口にて学生証を提示してください/ Please show your student ID at the registration desk. 会員 / Members ■会員番号/ Member ID No. ご記入頂いた個人情報は、Neuroscience2016の目的以外での使用は致しま せん。また、ご登録頂いた個人情報は必要なセキュリティを講じ、厳重に管理 致します。 Any personal information you have provided will be used for the purposes of Neuroscience2016 only. Personal information provided at the time of registration is protected by the necessary security and stored under strict management. ■ 名刺をご提出いただける方は、以下の記入は不要です ※国内在住の方は日本語にてご記入ください。 Please fill in the following blanks. In the you submit a business card, you do not need to fill in. 肩書き/ Title Prof. Dr. Mr. Ms. 名刺貼付欄/ Business card here フリガナ/ Name セイ/ Family Name メイ/ First Name Middle Name 氏名（漢字表記) *Japanese Only 姓 名 所属/ Affiliation 部署/ Department 〒 / ZIP Code 都道府県/ Country 住所 Mailing Address 電話番号/ Phone － Country Code － Area Code E-mail 都 道 府 県
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