●願書記入要領 [表面] 2017 入 学 願 書 （ ） 受 験 票 受験番号 受験番号 ●記入しないこと フ リ ガナ いた やど た ろう 性 別 氏 板 宿 太 郎 男 ・ 女 男 名 写 真 志 生年月日 平成 １3 年 １０ 月 ８ 日生 願 出 身 校 卒業見込 〒６ ５ １ ー ０ ０ ０ ８ 者 現 住 所 神戸市垂水区長田町3丁目３番３号 ○ たて４ｃｍ よこ３ｃｍ 出身中学校 神戸市 立 話 （ ０７８ ）７７７ － ２２２２ 電 氏 名 保 ー 護 〒 現 住 所 者 電 話（ ○ ●記入しないこと 板 宿 次 郎 板 宿 志願者との続柄 印 須 磨 中学校 父 ●同居の場合は記入不要 氏名 ） 板宿 太郎 － ＜諸注意欄＞ ●1～5のうち希望の番号に○を入れて下さい。 （AO受験は第二希望～第四希望がない場合、その類を×で消してください。） 番号 一般とAOで内容が異なります。 第一希望 第二希望 第三希望 第四希望 1 Ⅲ類 (理数) Ⅲ類(英数) Ⅱ類 ２ Ⅲ類 (理数) Ⅱ類 Ⅰ類 3 Ⅲ類 (英数) Ⅱ類 Ⅰ類 4 Ⅱ類 Ⅰ類 5 Ⅰ類 写 真 Ⅰ類 （願書参照） 切り取らない たて４ｃｍ よこ３ｃｍ 須磨学園高等学校 注意：受験料領収書をこの入学願書裏面の所定の場所に貼付して提出して下さい。 切り取る 記入不要、 ※印のみ記入 なお，裏面の同意書の署名・捺印もよろしくお願いします。 キ リ ト リ 振 込 依 頼 書 電 信 扱 依 頼 日 平成 ＊ レ 先方銀行 年 月 日 三井住友銀行板宿支店 普通預金4044189 みなと銀行大橋支店 普通預金1675998 受 取 人 ガク) スマガクエン 内 手数料 Ｍ 手数料検印 \ 2 0 0 0 0 額 どちらか に ✓印 電信扱 金 科 目 現 金 当店券 イタヤド タロウ ※志願者 照合送付指示 ＊中学校名 収納印 処 理 記 録 切 受 り 取 ら 付 な い 神戸市立須磨中学校 ＊志願者住所 神戸市垂水区長田町 ３－３－３ ※ＴＥＬ（０７８）７７７－２２２２ 学校法人 須磨学園 納付金 ｺｳﾍﾞｼﾘﾂｽﾏﾁｭｳｶﾞｯｺｳ ＊フリガナ ￥2 0 0 0 0 ＊先方銀行 レ 三井住友銀行板宿支店 普通預金4044189 (どちらかに レ印) みなと銀行大橋支店 普通預金1675998 受取人 訳 板 宿 太 郎 氏 名 ２０１7年度 須磨学園入学試験受験料領収書 平成 年 月 日 金 額 学校法人 須磨学園 ＊フリガナ キ リ ト リ 内 訳 受験料 20,000円 ＊志願者氏名 板 宿 太 郎 ＊中学校名 須磨中学校 上記のとおり振込金として領収いたします。 注＊はすべて記入して下さい。 ・三井住友銀行・みなと銀行以外で振込みの場合は 手数料が必要です。 取引銀行へのお願い ・太枠内を打電して下さい。 （取扱店名） 収納印 銀行 支店 １．取扱店→依頼人 受験料振込み後，入学願書裏面の所定の場 所 に添付して下さい。 [裏面] 同 意 書 貴学園の募集要項に記載された「本学園における個人情報の取扱いについ て」 と題する書面の個人情報の取扱いについて同意します。 ２０１７ 年 １ 月 １５ 日 志 願 者 氏 名 板宿太郎 保護者等の氏名 板宿次郎 受験料領収書貼付欄 受験料振込み後，受験料領収書を ここに貼付してください。 板 宿 ㊞
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