建設発生土搬入申込書

様式１
平成28年3月　制定
月
年
日
建設発生土搬入申込書
-
〔工事受付番号
〕
株式会社大谷組　御中
FAX 0857-53-2913
※申込者
住　所
法人名
代表者職氏名
印
次のとおり建設発生土の搬入を申し込みます。
なお、搬入中及び搬入後の土砂の中に受け入れ先の品質基準に適合しないものの混入が発見された場合は
速やかに撤去します。
長谷　建設発生土受入場
搬入先（受入地名）
※発　注　機　関
※工
事　名
※工　事　場　所
※搬　入　期　間
年
月
日～
年
月
日
申　込　土　量　換　算　早　見　表　※（該当する車両・土質の欄に台数を記入してください）単位：m3
分類
10ｔ車
ﾀﾞﾝﾌﾟ
土量
1台料金
（税込）
4ｔ車
ﾀﾞﾝﾌﾟ
土量
必要台数
1台料金
（税込）
2ｔ車
必要台数
ﾀﾞﾝﾌﾟ
土量
1台料金
（税込）
必要台数
3
¥6,178
台 2.2m3
¥2,614
台 1.1m3
¥1,307
台
3
¥5,108
台 1.8m3
¥2,138
台 0.9m3
¥1,069
台
3
¥4,514
台 1.6m3
¥1,901
台 0.8m3
¥950
台
土砂
5.2m
軟岩
4.3m
硬岩
3.8m
計
台
1m3　1,188円（消費税込み）
※現場代理人また
（氏名）
は工事担当者
台
ｍ３
※申込土量
(携帯）
※メールアドレス
台
（電話）
＠
※搬入申込書返信先（FAX）
（宛名）
（郵便番号）
【※印の箇所を記入願います】
以下は記入しないでください（管理運営　使用欄）
受　付　印
下記の金額を記載の銀行口座へ入金をお願い致します。
振込金額
振　込　先
円
鳥取銀行　本店営業部　普通預金０１２８５７９
株式会社　大谷組　代表取締役　大谷廣秋
（ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｵｵﾀﾆｸﾞﾐ　ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ　ｵｵﾀﾆﾋﾛｱｷ）

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