平成 年 月 日 開発行為適用除外事前協議書 受 付 欄 敷 地 の位 置 下水道維持課 川口市 住居表示 建 築 物 名 称 建 築 主 住 所 氏 名 印 ○ TEL 設 計 者 住 所 氏 名 TEL 連 絡 先 住 所 TEL 氏 名 FAX 指定工事店住所 店名 階 数 主 要 用 途 公設管への接続 TEL 地 上（ 階） ・ 地 下（ 階） ・ その他（ 専 用 住 宅 ・ 共 同 住 宅 ・ その他（ 新規取付管設置（ 箇所） ・ 既設取付管使用（ 排 除 方 式 合 流 ・ ） 箇所） ・ 既設取付管撤去（ 分 流 （１） 案内図 （２） 建築計画概要書（写） （３） 敷地求積図 （４） 配置図 または 土地利用計画図 （５） 排水施設平面図 添 付 書 類 （６） 雨水抑制施設の平面図・断面図・構造図 （必要に応じて求積図） （７） 計画汚水量の計算書 （８） 対策雨水量・抑制量の計算書 （９） 用途別求積図（対策雨水量の算出根拠） （10）下水道台帳図 （11）排水施設の処理量計算書 ） 箇所）
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