お客さま交付用 お客さまへ お客さまのお勤め先等について 銀行が保険募集を行う際には、法令により、事業性融資をお申し込み中のお客さまや「銀行等募集制限先」に該当される お客さま等への募集について規制がございます。これは、銀行が取引関係先の優越的地位を不当に利用して保険募集を 行わないように設けられた規制です。 当行では、法令を遵守し公正かつ適切な保険募集を行うために、当行への事業性融資のお申し込みの有無やお勤め先等 について、あらかじめお客さまにお伺いすると共に、当行において「規制に該当しないこと」を確認させていただいて おります。万一「規制に該当しないこと」が確認できない場合には、保険募集をいたしませんので、ご了承ください。 1. 契約者さまについて（被保険者さまは回答不要） 【質問 1】当行への事業性融資お申込状況 ※融資限度枠の設定や個人の総合口座貸越・カードローン・住宅ローンの お申し込みは該当しません。 □ 融資申し込みなし □ 融資申し込み中（申込支店名： 支店） 【質問2】へお進みください。 以降のご回答は不要です。担当者にお申し出ください。 2. 契約者さま・被保険者さまについて 【質問 2】ご職業 法人 □ 代表者 □ 個人 事業主 □ 会社従業員・ 会社役員 （代表者除く） 個人事業所従業員 パート・ アルバイト 【質問 3】以降へお進みください。 □ 公務員 主婦・学生・ 無職等 【質問3】以降のご申告は不要です。 【質問 3】お勤め先名称と本社所在地 ①個人事業主および個人事業所にお勤めの方、法人格のある病院・学校・幼稚園等の代表者および従業員の方は、 裏面∼ご申告にあたりご留意いただきたい事項∼をご確認ください。 ②お勤め先が複数になる方は、お勤め先の全てについてご申告をお願いします。 ③派遣社員の方は派遣先、派遣元両方のご申告をお願いします。 ④本社所在地の正確なご回答が難しい場合、市区町村までのご記入をお願いします。 例）株式会社○○商事 医療法人○○会 お勤め先名称 都道 府県 本社所在地 【質問 4】当行からお勤め先への事業資金の融資の有無 □ 融資あり □ 融資なし □ わかりません 【質問 5】お勤め先の従業員数 ※口頭でお答えいただいた場合は、ご署名は不要です。 ※従業員数は、2 ヶ月を超えて使用される方で通常の従業員と 概ね同等の勤務形態を有する方も含まれます。 □ 50 名以下 □ 50 名超 ご署名 □ わかりません 保険商品のご相談、ご不明点等がございましたら、当行の取扱店または保険募集指針に記載の【ご相談窓口】へお申し出 ください。また、記載内容に相違があれば必ずお申し出くださいますよう、お願いいたします。 平成 年 月 日 （行員記入欄） お客さま名 様 所 属 店 担当者名 5 36001 ／ 5 A4 16.04 921 16.04 ∼ご申告にあたり留意いただきたい事項∼ ＊ご職業およびお勤め先が①②のケースにあてはまる場合には、以下をご参照のうえ、 できる限り正しい情報をご申告いただきますようお願いいたします。 お勤め先名称 ①個人事業主および 個人事業所にお勤めの方 ②法人格のある病院・学校・幼稚園等 の代表者および従業員の方 屋号ならびに事業主さまの氏名をご申告ください。 正式な法人格および法人名をご申告 ください。 例） 例） ●●クリニック ⇒「医療法人●●会」 ●●商店 ⇒「●●商店 銀行太郎（事業主名） 」 ⇒「学校法人●●」 ●●クリニック ⇒「●●クリニック 銀行次郎（医院長名） 」 ●●中学校 ●●幼稚園 ⇒「学校法人●●」 ●●寺 ⇒「宗教法人●●会」 本社所在地 事業主さまのご自宅住所をご申告ください。 （事業所の住所ではありません） 法人の登記上の住所をご申告ください。
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