競争参加資格確認申請書平成年月日支出負担行為担当官殿

第１号様式
競争参加資格確認申請書
平成○○年○○月○○日
支出負担行為担当官
○○ ○○ 殿
所
在
地
商号又は名称
代表者氏名
○○県○○市○○町○○番地
株式会社 ○○建設工業（注１）
代表取締役 ○○ ○○
印
平成28年7月11日付けで公告のありました水戸法務総合庁舎構内整備工事に係る競
争参加資格について確認願いたく，下記の書類を添えて申請します。
なお，予算決算及び会計令第70条の規定に該当する者でないこと，本件工事に係
る設計業務等の受注業者（協力事務所を含む。）と資本若しくは人事面において一
定の関連がないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約しま
す。
記
１
２
３
４
５
入札説明書７(4)アに定める施工実績を記載した書面
入札説明書７(4)イに定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面
入札説明書７(4)ウに定める契約書等の資料
入札説明書７(4)エに定める資格資料
技術資料（総合評価）提出依頼書２に定める技術資料
問い合わせ先
部署株式会社○○建設工業本店営業部○○係（注２）
担当者 ○○ ○○
電話
ＦＡＸ
法務省登録番号（
）
（注１）
共同企業体の場合は，次のとおり記載すること。
○○経常建設共同企業体
所在地
代表者株式会社○○建設工業
代表取締役 ○○ ○○
印
（注２）共同企業体の場合は，代表者の情報を記載すること。
（注３）本申請書を１頁とした通し番号を表示し，上記１から４までの書類を
「袋とじ」して提出すること。
（注４）上記５の技術資料は袋とじとせずに提出すること。
（注５）用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番縦とすること。
（注６）電子調達システムを利用して競争参加資格の確認申請をする場合で，資
料のみ持参又は郵送する場合であっても，本様式は必ず電子調達システム
により提出すること。
〔Ｐ
１／○ 〕

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