寄付金募集要項 募集金額：1,400,000 円 【お申し込み方法】 申込書に会社名、担当者名、連絡先等をご記入の上事務局までお申し込みください． お申し込み後下記口座までお振込下さい。 申込み締め切り：平成 28 年 8 月 31 日 【お申込み先・お問い合わせ先】 〒514-8507 津市江戸橋2-174 三重大学大学院医学系研究科 神経病態内科学内 認知症サミット in Mie 事務局 Phone: 059-231-5107 Fax:059-231-5082 Email: [email protected] 【お振込先】 銀行名：百五銀行 津駅前支店（店番号：502） 口 座：普通 名 義：認知症サミット 908641 in Mie 事務局 冨本秀和 ※領収証は振込依頼書控えを以って代えさせていただきます。 FAX 送信先：059-231-5082 寄付申込書 趣旨に賛同し、認知症サミット in Mie の経費として 寄付を申し込みます。 金 お申込み日： 会社名 担当者名 連絡先住所 TEL FAX E-mail 平成 円也 年 月 日
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