公募委員申込書 [84KB pdfファイル]

第１号様式
提出日
平成
年
月
日
東大和市特色ある公園懇談会公募委員申込書
私は次のとおり、東大和市特色ある公園懇談会公募委員に応募します。
平成
年
月
日現在
性
ふりがな
氏名
※
年
月
日生
（満
別
男・女
歳）
ふりがな
現住所〒
電話
Ｅメール
ふりがな
連絡先〒
（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
電話
子育て経験
Ｅメール
※
有・無
同居の小学生以下の子どもの人数
人
記入上の注意
１鉛筆以外の黒又は青の筆記具で記入。
２数字はアラビア数字で、文字はくずさず正確に書く。
３ ※印のところは、該当するものを○で囲む。
４ご記入いただいた個人情報の取扱いには十分留意し、目的以外に使用いたしません。

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