＜ 高輪今昔物語にご提供いただいた写真および資料等について＞ この写真使用承諾書は、個人情報に該当するため、事務局（区職員）が適切に取扱います。 記入：平成 年 月 日 ご提供いただいた写真・資料等の使用承諾書 （平成 年 月 日 持ち込み分） 私が「高輪今昔物語倶楽部」へ提供する写真・資料について、港区高輪地区総合支所が 管理するデジタルアーカイブに収録すること、高輪地区における各種イベント（事業）で の活用、地域活動での活用、観光客・外国人住民への情報提供といった地域発展を目的に 使用することについて、以下にレ点チェックを入れた事項を許諾します。 （↓許諾する事項にレ点チェック） □（1）印刷物を制作し、公開・頒布すること。 □（2）CD-ROM、DVD 等の電子記録媒体による作品を制作し、公開・頒布すること。 □（3）放送番組を制作し放送すること。 □（4）(1）から（5）に伴う宣伝広告活動に利用すること。 □（5）部分使用、トリミングなどの加工を含む利用を行うこと。 □（6）インターネット上の WEB サイトや、ブログ、ツイッター、フェイスブックなどの 情報共有サイトに掲載し、公衆送信すること。 □（7）写真提供時に、記録のための撮影・録音がなされた場合、私の顔や姿が映ってい る写真および動画・音声も同様に（1）から（5）までの事項を許諾します。 写真提供者情報 ふりがな 印 ○ 氏 名 住所 〒 - 性別 男・女 年齢 港区 電話番号 ＦＡＸ ＠ メールアドレス 氏名公開 希望する 希望しない （何か条件がある場合は記入） 特記事項 ※以下は、事務局で記入します。 ◇事務局処理日：平成 年 月 日 ※記入代行した場合 担当者名: 歳 ＜ 高輪今昔物語にご提供いただいた写真および資料等について＞ 本シートは、本事業のワークショップや公開等の取組に活用します。 記入日：平成 年 月 日 ご提供写真・資料等 ヒヤリング兼エントリーシート （平成 年 月 日 持ち込み分） 下記内容に、わかる範囲で結構ですので、お答えください。 ◆ 撮影日時とは？ ◆ 何のために撮影？ ◆ 撮影場所 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 ／ □ 不明 （ ） （ 詳しくわかる場合は ご記入ください ） （ 住所 ） （ 当時の地名 ） ◆ 写っている人物はどなたですか？ （ ） ◆ 写真提供者との間柄とは？ （ ） ◆ 写っている人物の写真使用許可 □許諾あり □故人 □許諾なし □連絡先が不明 □その他（ ） 写真にタイトルをつけてください。（□事務局におまかせ） 本写真について、想い出、感想など、自由にお書きください。 ※ ご記載いただいた内容を、写真のホームページ等での公開時にコメントとして使用し ます。文章は、多少修正させていただく場合があります。 以下は事務局で記入します。------------------------------------------------------------------------------------------- ◇事務局処理日：平成 年 月 日 写真番号 №
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