日露交歓コンサート 2016 「来日アーティストによるレッスン」受講申込書 フ リ ガ ナ 性 別 フリガナ 受講希望者 氏 名 □男 保 護 者 □女 氏 名 フ リ ガ ナ 住 所 電 話 番 号 (日中の連絡先) 学 校 名 学 年 師事 している 先生の氏名 （小・中・高等）学校 □ピアノ 希望コース 年 □ヴァイオリン ※コンクール名称等は正確に記入してください。 主な演奏歴 受 賞 歴 通 訳 （ 英 語 ） 必要 ／ 不要 伴 奏 有 ／ 無 （ヴァイオリンのみ） ●作曲者名 受講希望曲 ●曲名（調名、作品番号も記入） ※了解・承諾について 所属する学校、音楽教室等の師事している先生に了解を得るとともに、保護者の承諾を 必ず得てください。 （裏面に承諾書あり） ●保護者の承諾 承 諾 書 鹿屋市教育委員会 生涯学習課長 様 受講申込者氏名 受講希望コース □ピアノ □ヴァイオリン 上記申込者を日露交歓コンサート「来日アーティストによるレッスン」の受講希望者と して承諾します。 平成 28 年 月 日 保護者氏名 印 【通信欄】※その他特筆すべき事項がございましたら、ご記入ください。 ●応募締切 平成 28 年８月 19 日（金） 〒893-8501 鹿屋市共栄町 20-1 生涯学習課「日露交歓コンサート」係 必着 ※上記宛に郵送、または生涯学習課（市役所本庁６階）に持参してください。
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