2017年度東邦大学入学検定料返還申請書

平成
年
月
日
東邦大学長殿
2017 年度東邦大学入学検定料返還申請書
熊本地震で被災したので、2017 年度東邦大学入学検定料の返還を申請いたします。
ふりがな
受験生氏名
氏名
生年月日：
（〒
－
）
年
（TEL：
月
日
）
住所
ふりがな
保証人
(学費負担者)
印
○
氏名
（続柄：
住所
（〒
）
－
）
（TEL：
）
（罹災住所）
※証明書に基づき該当する状況に○をつけてください。
※保証人氏名と罹災証明書における家屋の所有者氏名が異なる場合は対象外と
します。
被災状況
【被災状況】１．保証人（学費負担者）の自宅全壊
２．保証人（学費負担者）の自宅半壊
３．保証人（学費負担者）の死亡・重傷
＊添付書類確認
・罹災証明書
・死亡診断書
・診断書
（コピー可）
上記の補足説明等
※以下の学部学科／研究科・入試区分のうち該当するものに○をつけてください。
受験希望入試
（既に終了した
入試を含む）
１．医学部医学科（一般）
２．薬学部薬学科（同窓生子女／指定校推薦／公募制推薦／一般／
センター前期／センター後期／社会人／編入学）
３．理学部
化学科／生物学科／生物分子科学科／物理学科／情報科学科／生命圏環境科学科
（AOⅠ期／AOⅡ期／指定校推薦／公募制推薦／高大接続型／
一般（A 日程）／一般（B 日程）／一般（C 日程）／
センター前期／センター後期）
４．看護学部看護学科（AO／推薦（指定校）／推薦（公募制）／一般）
５．健康科学部看護学科（指定校推薦／公募制推薦／一般（A 日程）／
一般（B 日程）／センター試験利用入試
５．大学院医学研究科（医科学専攻（修士）／医学専攻（博士）
）
６．大学院薬学研究科（薬科学専攻（修士）／医療薬学専攻（博士）
）
７．大学院理学研究科（博士前期・博士後期）
８．大学院看護学研究科（博士前期・博士後期）
※保証人の所有する家屋が被災した場合には、罹災証明書を添付してください。罹災証明には、全壊・半壊等の状況がわかる内容
を必要とします。罹災証明に状況が記されていない場合には、発行者へ記入の依頼をおこなってください。
※保証人が災害を直接的な原因として死亡･重傷等の場合には、死亡診断書または医師の診断書等を添付してください。
※保証人の所有する家屋の一部損壊、床上浸水等は減免の対象外とします。

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