受 付 印 係 事務局長 会長 起案 平成 年 月 日 決裁 平成 年 月 日 伺 下記の通り、貸出を決定してよろしいか。 鶴 岡 市 温 海 ふ れ あ い セ ン タ ー 物 品 借 用 申 請 書 （ 視聴覚 ・ 社会教育 ） （ * 太 線 内 に つ い て 記 入 し て 下 さ い ） （ ケ ー ブ ル 類 は 必 要 な ｍ 数 を 記 入 し て く だ さ い ） 平成 年 月 日 温海生涯学習振興会 会長 様 申 請 者 団体等 名 称 所在地 （住所） 代表者名 使用責任者 電話番号 社 会 教 育 備 品 視 聴 覚 備 品 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 下記のとおり借用したいので申請します。 品名 白布（フラット） 白布（ボックス） 白布（ビニール） ウォータージャグ（大） ウォータージャグ（小） クーラーボックス 発泡ケース（青） テント（２間×３間） テント（１間×２間） キャンプ用テント（5人用） キャンプ用テント（6人用） ブルーシート 銀色マット 飯ごう バーベキューセット 鉄板（大）(中）(小) スクリーン（大） スクリーン（小） プロジェクター レーザーポインター ビデオカメラ 所有数 借用数 保管場所 37 30 約30 4 2 2 1 2 1 7 9 8 16 11 1 各１ 1 2 2 2 1 ﾋﾟｱﾉ庫 ﾋﾟｱﾉ庫 ﾋﾟｱﾉ庫 １階倉庫 １階倉庫 １階倉庫 １階倉庫 社体倉庫 社体倉庫 社体倉庫 社体倉庫 １階倉庫 社体倉庫 社体倉庫 社体倉庫 社体倉庫 ｽﾃｰｼﾞ上手 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 ｽﾃｰｼﾞ下手 6 7 8 9 10 11 所有数 借用数 保管場所 品名 DVDプレーヤー ビデオデッキ ポータブルアンプ （庁舎内） ポータブルアンプ （Panasonic） ポータブルアンプ （Victor）（旧） 有線マイク 1 1 1 1 2 3 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 ワイヤレスマイクは各ポータブルアンプに付属しています 視 聴 覚 備 品 12 マイクスタンド（短） 13 マイクスタンド（長） 14 延長ドラム（コード） 15 PC～プロジェクタ ケーブル(10m) 16 マイク延長ケーブル オス～メス m マイク延長ケーブル オス～オス 17 m 18 映像用ピンコード m 音声用コード（両端赤白ピン） 19 m 20 音声用コード（ミニフォーン～ピン） m 21 PA用スピーカー 22 PA用音響システム 23 PA用スピーカーケーブル 24 25 1 2 2 1 4 4 2 2 2 4 1 2 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 視聴覚準備室 倉庫 倉庫 倉庫 その他借用物品（品名か使用法等を記入） (例：「マイクを１０ｍ延長したい」、「ポータブルアンプからパソコンの音を出したい」等） 使用目的 使用場所 借用に来る日時 平成 年 月 日 時 返納する日時 平成 年 月 日 時 上記のとおり借用いたしましたから、責任を持って保管し、期限どおり返納いたします。 万一、亡失または棄損の場合は、現品又は、代価をもって弁償します。 貸出月日 月 日 印 返納月日 月 日 印 使 用 状 況 良好 ・ 不良
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