※ 平成29年度（2017年度） 受付番号 麗澤大学 入学資格審査申請書 記入にあたっては楷書にて黒ボールペンで記入してください。 入学志望学部 ※欄には記入しないでください。 ﾌﾘｶﾞﾅ （姓） □ 外国語学部 □ 経済学部 男 ・ 女 （名） 氏 名 漢字また はﾛｰﾏ字 （大学からの連絡、審査結果の通知は、この住所宛に行います） 連絡先 住 所 〒 電話番号 （ ） 学 校 生 年 月 日 名 19 年 所在地 学 歴 小学校から の学歴を記 入してくだ さい。 学習暦 上記の学歴 とは異なる 任意の学習 歴を記入し てください。 職 歴 すべての職 歴を記入し てください。 月 日生（ 在 学 期 間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ・取 資得 格免 等許 受験希望の入試区分 （複数記入可） □ ＡＯ入試 □ 帰国子女入試 □ 大学入試センター試験利用入試 歳） □ 外国人留学生入試 □ 一般２月入試 □ 一般３月入試 （注意）学歴欄は卒業(修了)見込み、中退等の場合も必ず記入すること。 なお、履歴中に虚偽の事項を記載し、又は当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学資格認定後に判明した場合に は、認定を取り消すことがある。 あなたが取得免許・資格・経歴等に基づいて「高等学校を卒業した者と同等以上の学力がある」と判断する理由を記入し てくだい。
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