（受付番号 ） 小牧市・八雲町交流市民の会 主催 小牧市・八雲町交流市民の会 交流会2016 申込書 平成２８年１０月２１日（金）出発の小牧市・八雲町交流市民の会交流会2016に参加を希望しま すので、申込みます。 了解事項） ○申し込みにあたり、八雲町宿泊施設宿泊料助成申請資格の有無を住民基本台帳により確認するこ とに同意します。 ○市外在住で市内在勤、在学の者は、それを証明するものを併せて提出します。 ○裏面参加料金の精算方法に同意します。 平成２８年 月 日 〒 申込者（代表者） 住 所 氏 名 電 話 ふ り が な 生年月日 年齢 年 月 日 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 ☎ 〒 歳 ☎ 〒 大正・昭和・平成 ５ ☎ 〒 大正・昭和・平成 ４ ☎ 〒 大正・昭和・平成 ３ 住 所 電話番号 の続柄 歳 大正・昭和・平成 年 月 日 － 〒 大正・昭和・平成 ２ ） 代表者と 参加者氏名 １ （ 歳 ☎ （１申込につき５名まで） 参加費 円 × 参加者の人数（人） 合 計 ＝ 円 円 ※ 参加費は別表を参照 相部屋の不可（１室１名・２名１室の方） … 可 ・ 不可 ※ 参加申込をされた後、９月３０日（金）１７：１５以降にキャンセルをされる場合は、 参加料より取消料をいただきますので、ご了承願います。 ※ 応募総数が１９人に満たない場合は、交流会を中止いたしますので、ご承知おきください。
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