確約書 - 和歌山県ホームページ

別記第４号様式（第８条関係）
確
約
書
平成
和歌山県知事
年
月
日
様
申請者
住
所
(自署、押印)
氏
名
印
名
印
名
印
保護者
(自署、押印)
保護者
(自署、押印)
住所
氏
住所
氏
私は、和歌山県大学生等進学給付金の支給決定を受けるに当たり、平成
年６月
末日までに次の書類を提出することを確約します。
なお、同日までに次の書類を提出しなかった場合には、給付金の支給決定の取り消
しを受けても何ら異議の申立ては行いません。その際には、既に受給した給付金の全
額を返還することを誓約します。
（１）大学等の在学証明書
（２）第一種奨学金に係る奨学生証の写し

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