様式第１号その３（第３条関係） 平成 階上町長 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 階上町安全安心住宅リフォーム促進支援事業補助金交付申請書（耐震建替え工事の場合） 階上町安全安心住宅リフォーム促進支援事業補助金（耐震建替え工事の場合）の交付を受けたいので、 関係書類を添えて次のとおり申請します。 １ 申請額 補助対象工事費等 ２ 住宅 円 補助金申請額 円 ＜添付＞様式第２号：工事同意書（必要な場合） １ 申請者と同じ １ 所有者 所在地 （丸で囲む） （丸で囲む） ２ 申請者と同じ ２ 構造・階数・延床面積 木 造 階建 ㎡ 建築年月 平成 年 月 ※申請者と所有者又は申請者住所と住宅所在地が異なる場合は、２を丸で囲み氏名又は住所を記入してください。 ３ 設計・施工・監理 （いずれかを丸で囲む） ＜添付＞様式第３号：委任状（代理申請の場合） 会社名 所在地 代表者 電 担当者 ４ 話 ＦＡＸ 工事予定期間 工事予定期間 平成 年 月 日 ～ 平成 （裏面あり） 年 月 日 （裏面） ５ 工事費用の主な内容 区 分 金 額（円） （A）耐震改修工事費 円 （B）耐震改修工事の設計費及び工事監理費 円 （C）耐震改修審査委員会（任意）の審査手数料 リフォーム工事瑕疵担保責任保険（任意）の保険料 円 及び現場検査料 （D）補助対象外経費 円 合 ６ 円 計 補助対象経費及び補助金申請額 ①補助対象経費｛ （A）＋（B）｝ 円 ②補助金申請額 補助対象経費×23／100 ① 円 × 23／100 ≒ 又は 上限額 60 万円 ,000 円 （千円未満切捨） 又は上限額との低い額 ,000 円 ,000 円 補助金申請額合計 ７ との低い額 耐震診断結果 業者名 実施年度 耐震診断員名簿 上部構造評点 ２階 Ｘ方向 ２階 Ｙ方向 １階 Ｘ方向 １階 Ｙ方向 平成 年度
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