様式第1号その3(第3条関係) 平成 年 月 日 階上町長 殿 申請者 住 所

様式第1号その3(第3条関係)
平成
階上町長
年
月
日
殿
申請者 住
所
氏
名
印
電話番号
階上町安全安心住宅リフォーム促進支援事業補助金交付申請書(耐震建替え工事の場合)
階上町安全安心住宅リフォーム促進支援事業補助金(耐震建替え工事の場合)の交付を受けたいので、
関係書類を添えて次のとおり申請します。
1
申請額
補助対象工事費等
2
住宅
円
補助金申請額
円
<添付>様式第2号:工事同意書(必要な場合)
1
申請者と同じ
1
所有者
所在地
(丸で囲む)
(丸で囲む)
2
申請者と同じ
2
構造・階数・延床面積
木
造
階建
㎡
建築年月
平成
年
月
※申請者と所有者又は申請者住所と住宅所在地が異なる場合は、2を丸で囲み氏名又は住所を記入してください。
3
設計・施工・監理
(いずれかを丸で囲む)
<添付>様式第3号:委任状(代理申請の場合)
会社名
所在地
代表者
電
担当者
4
話
FAX
工事予定期間
工事予定期間
平成
年
月
日 ~ 平成
(裏面あり)
年
月
日
(裏面)
5
工事費用の主な内容
区
分
金
額(円)
(A)耐震改修工事費
円
(B)耐震改修工事の設計費及び工事監理費
円
(C)耐震改修審査委員会(任意)の審査手数料
リフォーム工事瑕疵担保責任保険(任意)の保険料
円
及び現場検査料
(D)補助対象外経費
円
合
6
円
計
補助対象経費及び補助金申請額
①補助対象経費{
(A)+(B)}
円
②補助金申請額 補助対象経費×23/100
①
円 × 23/100 ≒
又は
上限額 60 万円
,000 円 (千円未満切捨)
又は上限額との低い額
,000 円
,000 円
補助金申請額合計
7
との低い額
耐震診断結果
業者名
実施年度
耐震診断員名簿
上部構造評点
2階 X方向
2階 Y方向
1階 X方向
1階 Y方向
平成
年度