様式第６号(第７条関係)
誓
約
書
年
下仁田町長
月
日
様
住
所
(フリガナ)
申請者 氏
名
電話番号
印
私は、下仁田町老朽空家除却補助金交付要綱に基づく空家等の除却に当たり、下記物
件に係る紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、町に対して一切の損害を与えない
ことを誓約します。
１ 空家の所在地
下仁田町大字
２ 空家構造等
木造・非木造
平屋・二階
３ 空家の所有者
申請者との続柄（
）
面積
㎡