模 擬 店 の 開 設 届 平成 船橋市保健所長 年 月 日 あて 開設者住所 氏 名 連 絡 先 TEL 下記のとおり模擬店を開設するので届け出ます。 記 １ 開設月日 平成 平成 年 年 月 月 日から 日までの 日間 ２ 開設所名 ３ 開設所在地 船橋市 ４ 行 事 名 ５ 取扱責任者 連絡先 TEL： 氏名 ６ 設 備 概 要（該当する項目に○をつけてください） 販 売 場 所 屋外（雨除け 有・無）・屋内（場所： ） 主な調理場所 冷 蔵 設 備 有・無 有の場合 手洗い設備 有・無 消毒薬 食器の利用方法 使い捨て容器 使 上水道 用 水 【保健所指導事項】 ・ ・ 電気冷蔵庫・その他（ 温度計 有・無 ） 有・無 洗浄後再使用 井戸水（ 年 月 日 検査済） 確認印 ７ 取扱品目 取扱食品名 （料理名） 調理の有無 （数量） 原材料名 仕入先（屋号・所在地・連絡先） 有・無 （ ） 有・無 （ ） 有・無 （ ） 有・無 （ ） 有・無 （ ） 有・無 （ 添付書類 １ ２ ３ ） 調理従事者の検便結果（腸内細菌検査及び O-157） 出店場所・調理場の平面図 その他案内（行事やイベントのパンフレット）など
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