ひ スポーツフェスタ「ボウリングの日」 さ ん か もうしこみしょ ～ ラポールクラス参加申込書 ～ き ほ ん じょうほう じ しん きにゅう むずか かた だいひつ ほんにんしょうだく うえ き にゅう ≪基本 情 報 ≫＊ご自身で記入が 難 しい方は、代筆でもかまいません。ただし、本人 承 諾 の上ご記 入 ください。 フリガナ せいねん が っ ぴ し 氏 名 りようしゃ ばんごう せい 利用者カード番号 じゅう 〒 所 れんらくさき でんわ 電話 しょうがいしゅべつ したい だい （ ちょうかく FAX ちてき せいしん ないぶ （ ・ 日 おんな 女 しゅつじょう だい ） しゅつじょう 出 場 した む ） た 肢体・ 聴 覚 ・視覚・知的・精神・内部・その他（ かい う 男 ファクス ） しかく 第２１回 ハマピック しゅつじょう おとこ 別 にち 月 － 連絡先 障 害 種別 がつ 年 べつ 性 しょ 住 ねん 生年月日 めい かい ・ 出 場 してない しゅつじょう かた さんか ※第２１回ハマピックに 出 場 した方は、参加できません 出 場 の有無 ないよう ≪エントリー内容≫ しゅつじょう しゅもく 出 場 する種目いずれか１つに○をつけてください かいさいしゅもく いずれか１つに〇 開催種目 だい つか ころ スロープ（すべり台を使ってボールを転がす） お みぞ バンパー（ガターにボールが落ちないように溝をなくす） しよう つうじょう オープン（スロープ・バンパーを使用しない。 通 常 レーン） かぞく かいじょしゃ しゅつじょう ≪家族・介助者の 出 場 ≫ かぞく かいじょしゃ しゅつじょう ばあい い か きにゅう 家族・介助者が 出 場 する場合は以下をご記入ください なまえ しょうがいしゅべつ 名前 しゅつじょうしゅもく 障 害 種別 したい ちょうかく しかく 出 場 種目（いずれか１つに〇） ちてき せいしん ないぶ なし・肢体・ 聴 覚 ・視覚・知的・精神・内部 したい ちょうかく しかく ちてき せいしん ないぶ なし・肢体・ 聴 覚 ・視覚・知的・精神・内部 したい ちょうかく しかく ちてき せいしん ないぶ なし・肢体・ 聴 覚 ・視覚・知的・精神・内部 じょうき もう スロープ、バンパー、オープン スロープ、バンパー、オープン スロープ、バンパー、オープン こ 上記のとおりスポーツフェスタへの申し込みをします。 へいせい 平成 ねん つき 年 にち 月 日 さ ん か し ゃ ほんにんしょめい 参加者本人署名 ほ ご し ゃ しょめい みせいねん かた 保護者署名（未成年の方のみ） こ じ ん じょうほう とう じぎょう もくてき い が い し よう ＊この個人 情 報 は、当センター事業の目的以外で使用することはありません。
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