別添5 提案書作成様式[PDF 89.9 KB]

別添５
平成２８年
支出負担行為担当官
関東地方環境事務所総務課長
月
日
殿
住
所
会社名
代表者氏名
平成28年度秩父多摩甲斐国立公園における植物生育状況調査業務
に関する提案書の提出について
標記の件について、別添のとおり提出します。
なお、書類の提出にあたり、暴力団排除に関する誓約事項に誓約します。
印
別添５
平成28年度秩父多摩甲斐国立公園における植物生育状況調査業務に関する提案書
提案書作成責任者
（株）○○ △部×課 ○○○
電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス
はじめに
本書は、平成28年度秩父多摩甲斐国立公園における植物生育状況調査業務に係る
仕様書に基づき、その実施方法等に関する提案を行うものである。本調査の実施に
当たっては、同仕様書を遵守し、本提案書をその実施計画書と位置づけて行うもの
とする。
なお、本書の提出にあたり、暴力団排除に関する誓約事項に誓約する。
１．業務の基本方針
当該業務を遂行する上での基本方針を簡潔に記載してください。
（※）Ａ４版１枚以内とする。
２．調査業務の実施方法
（１）仕様書の２（２）について、文献調査の対象となりうる既存文献の案につ
いて、具体的な文献名を当該既存文献から分かる内容とともに提案してください。
（※）Ａ４版２枚以内とする。
（２）仕様書の別紙 1に示すヒアリングを行う有識者の候補について、理由をつ
けて提案するとともに、それら以外でヒアリングを行う植物分類学等に精通する有
識者1名程度も理由をつけて提案してください。
（※）Ａ４版２枚以内とする。
３．業務の実施計画
（作成注）
業務スケジュールをフロー図で示してください。
時
期
（※）Ａ４版１枚以内とする。
内
容
４．業務の実施体制
（１）本業務の責任者
氏
名
所属・役職
生年月日
経験年数（うち本業務の類似業務従事年数）
年（
年）
専門分野
所有資格
経歴（職歴／学位）
所
属
学
会
当該業務従事予定
日数及び役割
類似業務の実績
業務名
業務内容
主な手持ち業務の状況（平成
業務名
業務内容
年
月
（２）本業務に従事する主たる担当者
氏
名
所属・役職
日現在
履行期間
年月～
年
月
履行期間
年月～
年
月
件）
生年月日
経験年数（うち本業務の類似業務従事年数）
年（
年）
専門分野
所有資格
経歴（職歴／学位）
所
属
学
会
当該業務従事予定
日数及び役割
類似業務の実績
業務名
業務内容
主な手持ち業務の状況（平成
業務名
業務内容
年
月
日現在
履行期間
年月～
年
月
履行期間
年月～
年
月
件）
（３）主たる担当者以外であって本業務に従事する者
氏
名
生年月日
所属・役職
経験年数（うち本業務の類似業務従事年数）
年（
年）
専門分野
所有資格
経歴（職歴／学位）
所
属
学
会
当該業務従事予定
日数及び役割
類似業務の実績
業務名
業務内容
主な手持ち業務の状況（平成
業務名
業務内容
年
月
日現在
履行期間
年月～
年
月
履行期間
年月～
年
月
件）
（ ※）類似業務及び手持ち業務の欄は契約金額が500万円以上のものを対象とし、
業務内容の欄は概要を記入する。
（４）
内・外部の協力体制
（※）Ａ４版４枚以内とする。
５．組織の実績
業務名
発注機関
（名称、所在地）
(受託者名)
(受託形態)
履行期間
業務の概要
技術的特徴
主たる担当者の従事の有無
注１本様式は、Ａ４版４枚以内に記載すること。
注２業務名は９件まで記載できるものとする。
注３発注機関の受注形態欄には、元請受注か下請受注かの区別を記載すること。
注４業務の概要の欄には、調査業務内容を具体的かつ簡潔に記載すること。
注５実績を証明するものとして、契約書写し、注文・請書写し（下請の場合のみ）を
添付すること。
６．組織の環境マネジメントシステム認証取得状況
ＩＳＯ１４００１、エコアクション２１、ＫＥＳ、エコステージ、地方公共団体
による認証制度などのうち、第三者による環境マネジメント認証取得の有無、有の
場合は認証の名称を記載し、証明書の写しを添付してください。ただし、開札する
時点において認証期間中のものとします。
認証の有無：
認証期間：
認証の名称：
注１
注２
証明書の写しを添付すること。
事業者の経営における主たる事業所（本社等）において、取得している
ものに限る。
注３申請中の場合は、その旨を明記し、開札前までに証明書の写しを提出した
ものについて加点対象とする。

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