申込書 開催期間 2016 年 9 月 30 日 ( 金 )∼10 月 2 日 ( 日 ) □会 員（医師・歯科医師・薬剤師） 2,000 円 □非会員（医師・歯科医師・薬剤師） 4,000 円 □会 員（メディカル・福祉関係者・学生）1,000 円 □非会員（メディカル・福祉関係者・学生）2,000 円 フリガナ お名前 参加区分 E-mail 職 業 ■ 自宅 □勤務先 □学校□その他（ ） □ 連絡先 会員 NO. 名称 連絡先 住所 情報 〒 都 道 府 県 TEL FAX ランチョンセミナー 分科会（複数選択・当日変更可） □1 □2 □3 □4 東日本大震災に何を学んだか？ ∼今、伝えたいこと∼ 緩和ケアとは本来何なのか？∼生きるためのケアに向けて∼ 哲学カフェ「死を目前にした人に寄りそうとは？」 9.30 ウェルカムパーティー 9.30 宿泊（送迎・朝食付き） ※送迎バスの時間は後ほど ご連絡します。 10.1 オプショナルツアー ※最少催行に満たなかった 場合は返金いたします。 10.2 交流会 交流会 10.1 10.1 宿泊（送迎・朝食付き） ※送迎バスの時間は後ほど ご連絡します。 ※それぞれの宿は離れた場所 にあります。行き来できる 交通機関はありません。 10.2 オプショナルツアー ご記入をお願いします。 合計金額 □1 薬剤師が見る療養生活と薬 □2 在宅ホスピス遺族調査の結果から □3 がん患者の口腔ケアと嚥下について □ 緩和ケアにおけるリハビリの意義 抄録の受け取り □1 □2 郵送 300 円 PDF をメール 0 円 □3 当日受け取り 0 円 10.1 昼食弁当 1,500 円 □参加（医師・歯科医師） 8,000 円 □不参加 0 円 □参加（コメディカル） 5,000 円 ※宿泊先はホテルオニコウベとなります。 □宿泊 ツイン お一人様 10,950 円 ( 税込 ) □宿泊なし 0 円 ※お帰りの送迎バスは □宿泊 ツイン ( シングルユース ) 15,270 円 ( 税込 ) ありません。 □A 緩和ケア支援センターはるか「がんサロン」参加体験 1,000 円 □不参加 0 円 □B 鬼首・野趣あふれる露天風呂体験 8,000 円 □C 伊達家の文化体感ツアー 8,000 円 □参加（医師・歯科医師） 6,000 円 □参加（コメディカル） 5,000 円 □不参加 0 円 □ホテルオニコウベ宿泊 ツイン お一人様 14,040 円 ( 税込 ) □宿泊なし 0 円 □ホテルオニコウベ宿泊 ツイン ( シングルユース ) 18,360 円 ( 税込 ) □旅館大沼 宿泊 2∼４人部屋 お一人様 12,000 円 ( 税込 ) □山ふところの宿みやま 宿泊 2∼４人部屋 お一人様 12,000 円 ( 税込 ) □D 被災地 南三陸町視察ツアー 10,000 円 □不参加 0 円 0 円 振込先 ※最少催行に満たなかった 場合は返金いたします。 東北銀行 南古川支店 普通預金 5011572 口座名義 日本在宅ホスピス協会大崎大会 大会長 三浦正悦 参加のお申し込みは下記の連絡先まで FAX にてお願いします。お申し込み後、一週間以内に上記口座にお振り込みください。 入金の期限は 8 月 25 日 ( 木 ) です。ご入金をもって登録完了となります。振込手数料はご負担ください。 なお、ご返金にはお受けできませんので、あらかじめご了承ください。また、お電話でのお申し込みはお受けしておりません。 領収証が必要な方は、下記へ領収証宛名・金額等をお書きください。当日、受付にてお渡しいたします。 事前申し込み期限 2016 年 8 月 25 日 ( 木 ) FAX 0229-25-5812 お問い合わせは事務局 穂波の郷クリニックへ TEL 0229-25-5811 または TEL 080-8203-4866（9-17 時） E-mail: [email protected]
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