［28年度用］ 頭文字 教育サポーター登録申請書 登 録 番 号 認定特定非営利活動法人 教育活動総合サポートセンター理事長 様 次のとおり サポーター( 新規 ・ 更新 ）登録申請をいたします （太線内をご記入ください） 申請(記入）日 平成 年 月 日 ふりがな 印 氏 名 ( 男 ・ 女 ） 1 2 3 4 大学生 等 教員経験者 地域協力者 その他 写 真 （写真裏面に氏名） 〒 ー 現 住 所 昭・平 生年月日 年 月 日生 （年齢 歳） 年) （西暦 〒 ー 携帯 - 自宅の最寄り駅 年 電 話 現住所と同じ場合「同上」 連 絡 先 JR・私鉄 線 駅 学 歴 ･ 職 歴 月 - 自宅 ( ） - (高校卒業から簡単にご記入下さい） 趣味・特技 等 高等学校 卒業 活動(勤務)可能 な曜日・時間 教員免許の有無 (番号に○印) ◇ご希望の地域･学校等お書き下さい 月 火 水 木 金 (曜日) 午前 ・ 午後 【有 無】 １な し ２取得予定 ３あ り （２，３の方は下段にご記入下さい） 【種 別】 １小学校 ２中･高等学校 [教科： ] ３支援学校 ４他（ 教員志望の有無 １な し ２あ り [志望校種： 小学校 ・ 中･高等学校 ・ 支援学校･他 ] ◇振込先の金融機関をご記入下さい 預 金 金 融 機 関 名 本・支店名(店番号） 種 目 銀行 （店番号） 店 金庫 名 ※確認チェック 口 座 番 号(7桁） 預 金 名 義（カタカナ） 普通 本 店 支 （ ） ） 当座 ( ） （ ） 銀 行 入 力 日 入力者 記入しないで ください 年 月 日 ◇更新の方だけご記入下さい 振込先金融機関（銀行口座） １ 前年度と同じ ２ 前年度より変更 （○つけて下さい） [サポートセンター記入欄] ［ １ 特別支援･教育活動サポーター ２ 学習支援(居場所)サポーター ３ その他のサポーター ］ 配 置 年 月 特別支援･教育活動ｻﾎﾟｰﾀｰ 配置学校 [学校番号] 配 置 年 月 年 月～ 川崎市立 小・中・高等学校[ ] 年 月～ 年 月～ 川崎市立 小・中・高等学校[ ] 年 月～ 年 月～ 川崎市立 小・中・高等学校[ ] 年 月～ 年 月～ 川崎市立 小・中・高等学校[ ] 年 月～ 学習支援･その他 配置場所 誓 約 書 認定NPO法人教育活動総合サポートセンター 理事長 藤 田 力 様 年 月 日 住 所 氏 名 印 活動にあたり 次の事項を誓約し遵守履行いたします １ 活動内容を理解し協力すること ２ 連絡先等の提出書類への記載事項は事実に相違ないこと ３ 活動上知り得た機密事項につき 活動終了後も含め一切漏洩しないこと ４ 故意または重大な過失により 損害をかけたときはその責任を負うこと 以上 [サポートセンター記入欄] １ 大学生等 経歴･職歴 等 ２ 教員経験者 ３ 地域協力者 ４ その他（ 紹 介 ・ 面 接 川崎市立 / 紹 介 ・ 面 接 川崎市立 / ・ 決 定 ( 小 ・ 中 ・ 高 ･ 支 ) 学校 / / 紹 介 ・ 面 接 / 備 考 ・ 決 定 ( 小 ・ 中 ・ 高 ･ 支 ) 学校 / 活動紹介学校 等 ） １ 大学生等 大学等在学中、卒業後教員を目指している方 ２ 教員経験者 教員を退職された方、臨任、非常勤を経験された方 ３ 地域協力者 学区域（学校）の近くにお住まいの方、上記以外で活動を希望される方 ４ その他 １～３に該当しない方 / / ・ 決 定 /
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