【記入例】本人申請の場合 別記第１号様式 印鑑登録申請書・印鑑廃止申請書 戸・住印・各・ア ✔ 印鑑登録 □ 年 月 日 登のみ 平成 即・照 （宛先）亀岡市長 □ 印鑑廃止 上記のことについて、次のとおり申請します。 窓 口 に 来られた方 （電話） 所 亀岡市安町野々神８番地 住 フリガナ カメオカ タロウ 氏 亀岡 太郎 名 ㊞ 性 男・女 別 ２５-５０１９ 生年月日 昭和５６年 １月 １日 どなたの登録・廃止が必要ですか？（廃止の場合は廃止理由等もご記入ください） ✔ □ 本人 １ 止 ２ 由 ３ ４ 登録証 番 号 □ 本人以外（登録・廃止される方の住所・氏名をご記入ください） 登録印鑑 登録印鑑 住所 印 廃 理 亀岡市 氏名 性別 生年 月日 年 男・女 月 登録証 の返納 日 登録印鑑の亡失 登録印鑑の変更 登録証（カード）の亡失 その他 年 月 日 年 月 日 ◆代理人の場合は、委任の旨を証する書面を添付してください。なお、即日交付はできません。 ◆本人の場合でも即日交付できない場合があります。 □ 本人確認 □ 代理人確認（免、保、パ、個カ、年金、他（ １ 照会書 期限 年 月 ２ 免許証 パスポート・個人番号カード等（№ ３ 保証書 保、年金、他（ ４ その他 （ ）（№ ）（№ ） 日 確 ） ） ） 認 印鑑番号 登録証番号 登録証受領者氏名 受領印 交 照 作 受 付 合 成 付 ㊞ 【記入例】代理人申請の場合 別記第１号様式 印鑑登録申請書・印鑑廃止申請書 戸・住印・各・ア ✔ 印鑑登録 □ 年 月 日 登のみ 平成 即・照 （宛先）亀岡市長 □ 印鑑廃止 上記のことについて、次のとおり申請します。 窓 口 に 来られた方 （電話） 所 亀岡市安町野々神８番地 住 フリガナ カメオカ ジ ロウ 名 亀岡 次郎 氏 ㊞ 性 男・女 別 生年月日 ２２-３１３１ 昭和５６年 １０月 １日 どなたの登録・廃止が必要ですか？（廃止の場合は廃止理由等もご記入ください） ✔ 本人以外（登録・廃止される方の住所・氏名をご記入ください） □ □ 本人 登録印鑑 登録印鑑 住所 氏名 印 １ 止 ２ 由 ３ ４ 登録証 番 号 廃 理 亀岡市 安町野々神８番地 カメオカ タ ロウ 性別 亀岡 太郎 生年 月日 昭和５６年 男・女 １月 登録証 の返納 １日 登録印鑑の亡失 登録印鑑の変更 登録証（カード）の亡失 その他 年 月 日 年 月 日 ◆代理人の場合は、委任の旨を証する書面を添付してください。なお、即日交付はできません。 ◆本人の場合でも即日交付できない場合があります。 □ 本人確認 □ 代理人確認（免、保、パ、個カ、年金、他（ １ 照会書 期限 年 月 ２ 免許証 パスポート・個人番号カード等（№ ３ 保証書 保、年金、他（ ４ その他 （ ）（№ ）（№ ） 日 確 ） ） ） 認 印鑑番号 登録証番号 登録証受領者氏名 受領印 交 照 作 受 付 合 成 付 ㊞
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