日本産業分類表（平成２５年１０月改定・総務省）で営んでいる事業の業種の細分類を特定し、セーフティネット保 証５号の指定業種（平成２８年７月１日～）であることを確認のうえ申請してください。（中小企業庁 HP 参照） 中小企業信用保険法第２条第５項第５号（イ）の規定による認定（不況業種）③ ③ 指定業種の売上高等の減少が企業全体の売上高等 に相当程度の影響を与えていることによって、企業全 体の売上高等の認定要件を満たす場合 指定業種を営む中小企業者で、認定を受けると、信用保証協会の特別保証が受けられます。ただし、必ず保証が 受けられるわけではありません。信用保証協会の審査がありますのでご了承ください。 １ 利用できる融資制度など 東京都 経営支援融資「区市町村認定書必要型」（経営セーフ）ほか 渋谷区 中小企業事業資金融資 その他 信用保証協会の経営安定関連保証制度(セーフティーネット保証制度) ２ 認定基準（平成２９年３月３１日まで） 中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による経済産業大臣の指定を受けた業種に属する事業を行 う中小企業者であり、かつ、経営の安定に支障を生じ、次のいずれにも該当すること。 （1）指定業種の最近３か月売上高等が前年同期比で減少等していること。 （2）企業全体の最近３か月の前年同期の売上高等に対する、指定業種の売上高等の減少額等の割合が５％ 以上であること （3）企業全体の最近３か月の売上高等が前年同期比で５％以上減少していること 認定を受けるための申請書類 ３ 法人 個人 １ 認定申請書 ２部 ２ 申請内容確認書 1部 ３ ４ ５ ６ ７ ８ 法人実印 代表者実印 直近の法人税確定申告書（決算書、法人事業概況 直近の所得税確定申告書のコピー 説明書を含む） ※税務署の受付印、あるいは電子申告の受付控の （決算部分を含む） ある綴り 1 冊(原本)をそのままご持参ください。内容 ※税務署の受付印、電子申告の受付控のあるもの 確認後、お返しします。 登記簿謄本履歴事項全部証明書（法人のみ） ※取得後 3 ヵ月以内のもの １部 指定業種に属する事業を営んでいることが確認できる書類等（取り扱っている製品・サービス等を確認でき る書類、許認可証、会社案内、ＨＰ、契約書、請求書等のコピー） 最近 3 ヵ月間及び前年同期 3 ヵ月間の企業全体及び指定業種の売上高が確認できる書類（試算表、売上 台帳等） 許認可業種を営んでいる申請者は許認可証のコピー ※「最近３か月」には必ず申請月の前々月を含むこと。 ※客観性に乏しい資料（月別売上高のみ記載のもの、社名の記載がない等申請者の管理資料であることが不明 のものなど）では確認できませんのでご注意ください。 ※許認可等の有無について不明の場合は、事前に所管官庁等に確認してください。 ４ 申請書の受付 渋谷区役所 商工観光課 月曜日～金曜日（年末年始、祝日を除く） ９：００～１６：００ （１２：００～１３：００を除く） ℡ ０３－３４６３－１７６２（直通） ※予約制ではありません。 ５ 認定書の交付 申請日の翌営業日１３時以降に窓口にお越しいただきます。 認定権者記載欄 様式第５－（イ）－③ 中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－③） 平成 年 月 日 渋 谷 区 長 殿 申請者 住 所 氏 名 印 私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、 （注２）が生じているため、経営の安 定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお 願いします。 記 （表) ※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号 と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事 業が属する指定業種を左上の太枠に記載。 売上高等 （ １ ）前 年 の 企 業 全 体 の 売 上 高 等 に 対 す る 、上 記 の 表 に 記 載 し た 指 定 業 種（ 以 下 同 じ 。）に 属 する事業の売上高等の減少額等の割合 Ｂ－Ａ Ｄ ×100 割合 ％ Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等 円 Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等 円 Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等 円 （２）企業全体の売上高等の減少率 Ｄ－Ｃ Ｄ ×100 減少率 ％ Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等 円 Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等 円 （ 注 1） 本 様 式 は 、 指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申 請 者 全 体 の 売 上 高 等 に 相 当 程 度 の 影 響 を 与 え て い る ことによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。 （注２）「売上高の減少」等を入れる。 認定番号 平成 号 年 月 日 申請のとおり、相違ないことを認定します。 （注）本認定書の有効期間：平成 年 月 渋 谷 日から平成 区 長 長 年 谷 月 部 （留意事項） ① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。 ② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保 証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。 日まで 健 第５－（イ）－③ 申 請 内 容 確 認 書 会 社 名 代表者名 電話番号 表１：売上高が減少している指定業種 （注）「最近３か月」には、申請月の前月または前々月を含むこと。 ｂ .最 近 ３ か 月 の 前 年 ａ．売上高が減少してい 同期の売上高 る指定業種 （ 年 高（ 月～ 年 ｃ .最 近 ３ か 月 の 売 上 年 年 月） ｄ.減少額 月～ （b－ｃ） 月） 業 円 円 円 業 円 円 円 業 円 円 円 円 円 円 【Ｂ】 【Ａ】 合計 認 定 申 請 書 の 表 に は 、ａ . 欄 に 記 載 す る 指 定 業 種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ）と 同 じ 業 種 を 記 載 。 ａ .欄 に は 売 上 高 が 把 握 で き て い る 指 定 業 種 の み の 記 載 で も 可 。 売上高２番目以下の指定業種の売上高については、合算して記載することも可。（合算した業種名はすべ て記入する。） 表２：全体の売上高 最近３か月の前年同期の全体の売 上高（ 年 月～ 年 最近３か月の全体の売上高 （ 年 月～ 月） 年 減少額 月） 円 円 【Ｄ】 【Ｃ】 円 （1）前 年 の 企 業 全 体 の 売 上 高 等 に 対 す る 、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少額等の割合 ※小数点第２位以下切捨て 【Ｂ】 円 － 【Ａ】 【Ｄ】 円 円 ×100 ＝ ％ ×100 ＝ ％ （２）企 業 全 体 の 売 上 高 等 の 減 少 率 【Ｄ】 円 【Ｄ】 － 【Ｃ】 円 円 税理士・公認会計士の方が本書を作成・確認した場合は、下記の記入、押印をお願いします。 売上高の金額について、上記のとおり相違ありません。 年 月 日 税理士・公認会計士 住所 氏名 電話番号 印
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