第21回 六菫出場申し込お用紙 ○をつけて下さい︶ ︵ エント リー カ テゴ リー Cl― A」 丁A cs C2-Ladies cs 一 般 の部 レディスの部 チ ー ム 名 X罰 1覧 空 寛要 男罰 フ リガナ 代 表 者 住所 氏名 連絡先 TEL )※ ― (〒 FAX ( ) e― mai! @ ( ■ １ 登 録 選 手 氏名 / 歳) 女/ 歳) / 歳) 女/ 歳) (男 。女 監督 (男 2 (男 。女 3 (男 4 郵便物の届く住所をご記入下さい。 ・ チ ー ム の PRを 4 5字 以 内 でコメ ン 卜して 下 さ い。 5 (男 女/ 歳) 6 (男 女/ 歳) 7 (男 女 / 歳) 8 (男 女/ 歳) オーバ … す ると ログラ に掲載 ￢ きませ し∃∼ ! チ ー ム 紹 介 申 し込 み金額 ジユニアの部…@2,000円 ・@15,000円 3部 門 エ ン トリー ・・ ①参加費 ―般の部…@10,000円 一般 ・レデ ィス ・シ エ ア ②A」 丁A特 製 玉入れ弁当 口 寒ジンギスカンセット(鴛黙 ③禾 ) 円 @ 700円 個 円 @ 800円 個 円 合 円 計 ◎必要事項を記入 の上 、8月 12日 までに事務局あてに郵送、またはFAX(0165-32-3104)に てお送り下さい。 機会費を納入した時点で、第 21回 大会 出場のエントリー資格を与 えます。8月 19日 までに、チームまたは監督名で下記 へお振込み下さい。 ※振込み手数料は各 自ご負担下さい。 全 財本 玉 入れ 協会 靡 11靡 罐贖玲 apan Tamaire Association A‖ 』 〒098-0132Jヒ 海道上川郡和寒町西町18番 地 和寒町観光協会内 TEL O■ 65‐32‐ 234■ /FAX O■ 65‐32-3■ 04 http:〃 aita.jp 記載頂 きま した個 人情報 につ きま しては当大会 の運営及 び次 回大会 の ご案 内 にかか る事務処理のみ に使用致 します。
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