（様式１） 第１号様式（第３条関係） 少年自然の家指定管理者指定申請書 年 台東区教育委員会 月 日 殿 団体名 代表者 ㊞ 所在地 東京都台東区立少年自然の家の指定管理者の指定を受けたいので、下記のとおり申請し ます。 記 添付書類 １ 事業計画書 ２ 定款又は寄附行為 ３ 役員名簿 ４ 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書 ５ 経営状況に関する書類 ６ その他 （様式２） 辞 退 届 平成 年 月 日 （申請先） 台東区教育委員会 殿 （申請者） 団体名 代表者 ㊞ 所在地 少年自然の家指定管理者の申請を辞退します。 担当者連絡先 担当者氏名 部署・職名 電話番号 ＦＡＸ （様式３） 団 体 の 概 要 （平成 ふ り が 年 月現在） な 団 体 名 所 在 地 代 表 者 〒 職 ・ 氏 名 設 立 年 月 沿 年 月 資本金 社員数 革 業務内容 類似施設の 主な運営実績 ※施設名、面積、 管理運営概要、 管理運営期間 など ※ グループによる応募の場合は、各構成団体ごとに作成してください。 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 名 （様式３−２） 共同事業体協定書兼委任状 （申請先） 台東区教育委員会 殿 少年自然の家の指定管理の公募に参加するため、募集要項に基づき、共同事業体を結 成し、台東区教育委員会との間における下記事項に関する権限を代表に委任して申請しま す。 なお、当該件名の指定管理者に指定された場合は、各構成団体は指定管理者としての 業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責 任を負います。 共同事業体の 名称 共同事業体の 【代表構成団体】 所 在 地 代表者 商 号 等 （受任者） 印 職・氏名 共同事業体の 事務所所在地 共同事業体の 【構成団体】 所 在 地 構成団体 商 号 等 （委任者） 共同事業体の 成立、解散の 時期及び委任 期間 委任事項 その他 印 職・氏名 平成 年 月 日から当該指定管理者の指定終了後３ヶ月を経過 する日まで。ただし、当共同事業体が少年自然の家の指定管理者となら なかった場合はただちに解散します。また、当共同事業体の構成団体の 脱退又は除名については、事前に台東区教育委員会の承認がなければこ れを行うことができないものとします。 １ 指定管理者の指定の申請に関する件 ２ 協定締結に関する件 ３ 経費の請求受領に関する件 ４ 契約に関する件 １ 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできません。 ２ この協定書に定めのない事項については、構成団体全員により協議 することとします。 ※ 共同事業体を結成して公募に参加する場合は、この様式を提出してください。 ※ 共同事業体の構成団体の数が２者を上回る場合は、この様式に準じて様式を作成して ください。 （様式３−３） 団体名 応募者の構成 グループ応募における、応募者の構成及び各団体の役割分担及び責任分担について記 述してください。 応募者の構成 ※ 共同事業体を結成して公募に参加する場合は、この様式を提出してください。 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式４） 指名停止処分等に関する報告書 平成 台東区教育委員会 年 月 日 殿 団体名 代表者 ㊞ 所在地 過去３年間に他の自治体における指名停止処分等は以下のとおりです。 年 月 日（期間） 自治体名称及び処分内容 対 応 ※ 指名停止処分等を受けていない場合は、「なし」と記入してください。 ※ グループ応募の場合は、構成団体ごとに作成してください。 （様式５） 団体名： 管理運営上の基本方針 公の施設を管理する指定管理者としての基本方針について、以下の項目を参考に記述し てください。 ① 施設の運営業務に関する基本的な考え方 ② 施設の維持管理に関する基本的な考え方 ③ 少年自然の家事業に関する基本的な考え方 管理運営上の基本方針 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式６） 団体名 開館日、利用時間及び利用料金の設定 開館日、利用時間及び利用料金の設定について、具体的に記述してください。 １ 開館日の設定 ２ 利用時間の設定 区 分 設定時間 宿 泊 休 憩 食事 朝 食 昼 食 夕 食 玄関 入 ３ 浴 開 扉 閉 扉 利用料金の設定 区 分 条例 宿泊棟及びバリアフリールーム 中学生以下 （１人１泊） その他 ファミリールーム（１室１泊） 休 憩 （１人１回） テント場（１張１泊） ※ 設定料金 500円以内 1,000円以内 4,000円以内 中学生以下 その他 50円以内 100円以内 1,000円以内 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式７） 団体名 運営組織・研修計画等 １ 組織図（人数も併記） ２ 組織の概要 ３ 組織人員一覧表 役職・職種 担当業務 能力・資格、 実務経験年数等 雇用形態 雇用者の 確保方策 備考 ※ 雇用形態欄には、正社員、パート、嘱託等の別を記載すること。 ※ 雇用者の確保方策欄には、申請者が既に雇用している者（雇用済）又は今後雇用を予 定する者（予定）の別、その目途を記入すること。 ※ 備考欄には、勤務体制（勤務時間・休日設定）を記入すること（別紙可）。 ４ 研修計画等 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式８） 団体名 危機管理体制 施設管理運営上の安全確保、防災、業務管理上の事故防止、緊急時対応、リスク回避策 に関する考え方や取り組みについて提案してください。 危機管理体制 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式９） 団体名 情報管理体制及び運営の透明性・公平性 個人情報の保護など情報の管理体制と公の施設の管理運営にあたっての透明性・公平性 の確保など情報公開に対する基本方針について記述してください。 １ 情報の管理体制の基本方針 ２ 情報公開に対する基本方針 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式１０） 団体名 利用者支援・利用促進策 施設利用にかかる利用者の支援策、利用者への対応についての考え方及び広報活動等の 利用促進策について、以下の項目を参考に記述してください。 ① 利用者サービスの向上について ② 利用申込、受付方法について ③ 施設ＰＲ、利用者増加への取り組みについて 等 利用者支援・利用促進策 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式１１） 団体名 施設の維持管理計画 施設の維持管理計画について、下記の項目を参考に記述してください。なお、応募者以 外のものに業務委託等を予定している場合は、その内容も記述してください。 ① 建物、設備機器及び備品の保守管理 ② 清掃及び環境衛生管理 ③ 保安警備及び外溝植栽管理 等 施設の維持管理計画 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式１２） 団体名 自主事業の計画 指定管理者は、サービス向上のために教室事業や物販事業等の自主事業を行うことがで きます。自主事業について提案があれば記述してください。また、自主事業にかかる収支 計画も記述してください。 自主事業の計画 ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式１３） 団体名 経費節減及び収入確保への取り組み 経費節減及び収入確保に向けての具体的な取り組みについて記述してください。 経費節減及び収入確保への取り組み ※ 記入枠が不足する場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 （様式１４） 団体名 収支計画書 (１) 収入 項 〔単位：千円〕 目 平成29年度 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 合 計 指定管理料 利用料金収入 賄料収入 合 計 (２) 支出 項 〔単位：千円〕 目 平成29年度 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 合 計 人件費 管理運営費 賄材料購入費 消費税（８％） 合 計 ※ 積算内訳（自由様式（Ａ４縦の横書き））を添付してください。 ※ 年度ごとの指定管理料は、収入合計と支出合計が同額となるよう作成してください。 ※ 年度ごとの賄料収入と賄材料購入費は、同額となるよう作成してください。 ※ 年度ごとの支出には、年間１５０万円の修繕費を計上してください。 ※ 支出の各費目は、消費税抜きで計上し、消費税の費目で消費税率８％として別に計上してく ださい。 ※ 必要に応じて、適宜欄を追加してください。 （様式１５） 現地説明会参加申込書 平成 台東区教育委員会 年 月 日 殿 団 体 名 所属・職名 ふ り が な 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 少年自然の家の指定管理者公募の現地説明会について、下記のとおり参加を申し込 みます。 団 体 名 参 加 者 職・氏名 ※ 参加者は、各団体３名以内でお願いします。 ※ この申込書は、平成２８年７月１５日（金）午後５時までにＦＡＸにて送付してくだ さい。 （様式１６） 質 問 書 平成 台東区教育委員会 年 月 日 殿 団 体 名 所属・職名 ふ り が な 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ -Ｍ ail 少年自然の家の指定管理者募集要項、業務の基準等について、下記のとおり質問事項を 提出します。 ■ 質問内容 【資料名】： 募集要項 ・ 業務の基準 ・ その他（ 項 目 【ページ・項目】： 質問 事項 注：質問事項は、本様式１枚につき１問とし、簡潔に記載してください。 ）
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