施設・設備等共同利用登録医申請書
平成　年　月　日
岡崎市民病院長　様
私は、岡崎市民病院における施設・設備等共同利用に関する規定第４条に基づき、
登録医として申請します。
フリガナ
氏　名
フリガナ
医療機関名
〒　―
医療機関所在地
電話番号
FAX番号
e-mail
診療科目
休診日
所属会
医師会　・
歯科医師会　※医師会、歯科医師会に所属していない場合は、医師又は歯科医師の免許証の写しを
添付してください。
※ご記入いただきました個人情報は、登録医業務に関わる目的のみ使用し、他の目的
には使用いたしません。
岡崎市民病院　地域医療連携室　電話　0564‐66‐7225
登録医番号 ：
（岡崎市民病院にて記載）
FAX
0564‐25‐6720

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