2016年度後期社会人教養楽部受講申込書（継続）・

2016年度後期社会人教養楽部　受講申込書（継続）
申込書記入日　2016年　月　日
↓※継続の方は必ず受講証に記載している受講№を明記願います
※受講№
生　年　月　日
フリガナ
男
氏　名
・
女
郵便番号 ―
市
区
町
村
大正
昭和
平成
電話
番号
ＦＡＸ
住　所
番号
携帯
マンション名：
緊急連絡先
電話
フリガナ
（満　歳）
（　）　―
（　）　―
（　）　―
電話番号（　）　―
(本人以外)
携帯電話（　）　―
語学以外の科目（１科目　７，５００円）
科目ｺｰﾄﾞ
受講
年　月　日生
科目名
語学特別クラス（１科目　１５，０００円）
担当
科目ｺｰﾄﾞ
科目名
担当
希望科目
※科目コード欄
は、開放予定科
目一覧を参照く
ださい。
2016年　受講の手引き
（ピンク色の表紙の冊子）
・
持っている
持っていない（紛失）
※受講の手引きを「持っていない」に○をした方は、後日生涯学習センターまで受け取りにきてください。
2016年8月24日（水）実施（初めて受講される方はできるだけご参加ください。）
受講相談・説明会
出席します　・　欠席します
出欠確認
当学校への交通手段
徒歩　・　自転車　・　バス　・　車
道民カレッジ連携講座受講の方は道民カレッジの
№を下記にご記入ください。
№
お申込み・お問合せ先
〒004-8602
※担当者記入欄(何も記入しないでください。）
ｼﾗﾊﾞｽ受講証写真
手帳通行証
札幌市清田区清田４条１丁目４番
札幌国際大学　生涯学習センター
平日　AM9：00～PM5:00　まで
ＴＥＬ 011-881-2410（直）　／　011-881-8844（代）
JS-2016
ＦＡＸ 011-881-6609（直）

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