第58回社会教育研究大会千葉大会・第47回関東甲信越静社会教育研究大会・第51回千葉県社会教育振興大会 参加参加登録・お弁当・情報交換会・宿泊・研修旅行 申込書 送付先ＦＡＸ ０４３－２４３－１９７５ ※インターネットからの申込も可能です。 ※必ず控え（コピー）をお残しください。 【申込日 月 日】 申込締切日 8月31日(水） 【いずれかに○をお付けください】 都 道 府 県 名 https://conv.toptour.co.jp/shop/evt/shakai-chiba58/ 市 町 村 名 連絡先電話番号 ‐ ‐ 所 属 団 体 名 連絡先ＦＡＸ番号 ‐ ‐ 受付№： 申込担当職・氏名 緊急連絡先（携帯等） ‐ ‐ 受付日： 月 日 入力日： 月 日 住 所 〒 （新規 ・ 変更 ・ 追加 ・ 取消） （ ）枚目中の（ ） ‐ （書類送付先） フリガナ ＮＯ 例 参加者氏名 チバ タロウ 千葉 太郎 上記は当社使用欄 性 別 所属団体 男 千葉県教育庁 参加費 (資料代) 5,000円 大会 役職名 ○ 一般参加 分科会別研修 情報 宿泊（ホテル番号を記入ください） お弁当 第１ 第２ 交換会 10/26 10/27 10/28 ホテル 禁煙 1,000円 希望 希望 10月27日 （水） （木） （金） 第2希望 喫煙 10月27日 2 3 ○ ① ① × ④ 禁 研修旅行 コース№ 10月28日 ○ ① 保険 手話 車椅子 加入 通訳の 介助の 希望 必要 必要 ○ × ○ 1 2 3 4 5 国内旅行傷害保険にご加入希望の方は、上記希望欄に○印をご記入くださ。 別当、弊社より保険申込書を送りますので、必要事項記入の上ご返送ください ◆取消・変更等でご返金が発生した場合の口座番号をご記入ください。 （その際の振込手数料は差し引かさせていただきます） 銀 行 名 銀行 支店 備考欄：連絡事項 (「少人数による語り合い」を取り入れる分科会に期待すること等) 口座番号：〈 普 ・ 当 〉 № フリガナ 口座名義 ◆当社はこの申込書内の個人情報について、本大会受付業務及び旅行手配以外の目的に使用することはありません。 ◆大会役員、講師、助言者、発表者の方々は参加費が不要です。 参加費 一般参加 5,000円 実行委員 ３,000円 確認のため、大会役職名の欄に役職名を記入ください。 大会役員 ◆お申込欄が不足の場合はこの申込書をコピーしてご利用ください。 ◆大会参加費については申込後の返金はできませんので、ご注意ください。 ◆宿泊希望者は必ず第２希望まで記入ください。 講師 ◆この申込書をＦＡＸまたは郵送にてお送りください。控え（コピー）を必ず保管ください。 助言者 ◆参加費等の領収書が必要な方は、この申込書の備考欄にその旨を記入ください。 （宛名・但し書きの指定がない場合はあて名は所属団体名になります） 発表者 免除 大会参加のために必要な範囲内での大会事務局・宿泊機関等への個人情報の提供について同意のうえ、上記のとおり申し込みます。 《費用振込先》 銀 行 名：みずほ銀行 東武支店 口座番号：当座 9611401 口座名義：東武トップツアーズ〈株） ※振込期限 １０月５日（水） 【申込書送付先・お問い合わせ先】 東武トップツアーズ（株）千葉支店 担当：山崎・須藤・渡邉・森 〒260-0028千葉市中央区新町18-10千葉第一生命ビル５階 『第５８回全国社会教育研究大会千葉大会』係 ＴＥＬ：043-243-0109 FAX：043-243-1975 営業時間：平日9:00-18:00 土・日・祭日休業
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