20160413-1
個人情報問合せ申請書
※印は必ずご記入ください
※申請年月日
：
年
月
日
※（フリガナ）
※ご 氏 名
：
※ご 住 所
：
※お電話番号
：
※該当するものに（○）をご記入くだ
①（
）開示
②（
）訂正・追加・削除等
③（
）利用停止
④（
）問い合わせ
さい
②訂正・追加・削除等をご希望の方は、 〔訂正等前〕
内容〔訂正等前の内容〕／〔訂正等後
の内容（削除の場合は空欄）
〕をご記入
ください
例：
〔変更前〕東京都千代田区大手町１－７
電話：03-5542-○○○○
〔変更後〕大阪市浪速区湊町２－１
電話：06-6633-○○○○
③利用停止をご希望の方は、利用停止
〔訂正等後（削除の場合は空欄にしてください）
〕
〔利用停止対象〕
の対象をご記入ください
例：
ダイレクトメール
④お問い合わせをご希望の方は、内容
〔お問い合わせ内容〕
などを具体的にご記入ください
※お客様の個人情報を特定するため
に、ご提供いただいた状況を出来るだ
〔提供日〕
け詳細にご記入ください
〔場所〕
例：
〔提供日〕 ２０１５年５月１０日頃
〔場所〕
ブリーゼタワー
〔提供方法〕 ポイントカード作成時に
申込書記入
〔提供方法〕
年
月
日 頃

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