20160413-1 個人情報問合せ申請書 ※印は必ずご記入ください ※申請年月日 ： 年 月 日 ※（フリガナ） ※ご 氏 名 ： ※ご 住 所 ： ※お電話番号 ： ※該当するものに（○）をご記入くだ ①（ ）開示 ②（ ）訂正・追加・削除等 ③（ ）利用停止 ④（ ）問い合わせ さい ②訂正・追加・削除等をご希望の方は、 〔訂正等前〕 内容〔訂正等前の内容〕／〔訂正等後 の内容（削除の場合は空欄） 〕をご記入 ください 例： 〔変更前〕東京都千代田区大手町１－７ 電話：03-5542-○○○○ 〔変更後〕大阪市浪速区湊町２－１ 電話：06-6633-○○○○ ③利用停止をご希望の方は、利用停止 〔訂正等後（削除の場合は空欄にしてください） 〕 〔利用停止対象〕 の対象をご記入ください 例： ダイレクトメール ④お問い合わせをご希望の方は、内容 〔お問い合わせ内容〕 などを具体的にご記入ください ※お客様の個人情報を特定するため に、ご提供いただいた状況を出来るだ 〔提供日〕 け詳細にご記入ください 〔場所〕 例： 〔提供日〕 ２０１５年５月１０日頃 〔場所〕 ブリーゼタワー 〔提供方法〕 ポイントカード作成時に 申込書記入 〔提供方法〕 年 月 日 頃
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