あめ薬師祈願申込書 ご住所 郵便番号 電話番号 ご芳名 生年月日 願い事 祈願料 様 大正・昭和・平成 年 月 ・めが良くなるように ・めが悪くならないように ・めが出るように ・めの病気が治るように （ ・1,000円 ・3,000円 ・5,000円 日生 男 女 ・めが開くように ） ・10,000円 ・20,000円 二人以上お申し込みの場合下記にご記入ください ご芳名 生年月日 願い事 祈願料 様 大正・昭和・平成 年 月 ・めが良くなるように ・めが悪くならないように ・めが出るように ・めの病気が治るように （ ・1,000円 ・3,000円 ・5,000円 日生 男 女 ・めが開くように ・10,000円 ） ・20,000円 お札の扱いをどうしますか？○をつけてください ・来寺して持ち帰る ・郵送を希望する 来寺して持ち帰りの方へ 参列希望の方へ 法要に参列しますか？ ・参列する 法要時間をお書きください （ ・しない ）時 郵送希望の方へ 送料300円以上を加えてお支払いください お支払い方法に○をつけてください ・現金書留 ・郵便振替 ・銀行振込 振込先銀行口座 埼玉りそな銀行 秩父支店 普通預金 3802876 宗教法人慈眼寺 代表役員 柴原幸保 眼鏡供養申込書 眼鏡供養をご希望の方は○をつけてください ・供養料1000円で、眼鏡供養を申し込む 供養する眼鏡をどうしますか？ ○をつけてください ・眼鏡をお寺に届ける ・郵送する
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