第15回清瀬市小・中学生水泳記録会申 込 及 び 承 諾 書 平 成 28年 7月 清瀬市教育委員会教育長 日 殿 住 所 電 話 － － ふりがな 保護者 印 下記のとおり水泳記録会に参加申込みます。 なお、記録会開催中の不慮の事故や怪我等が生じた場合は、自己の責任において処置するこ と を 承 諾 し ま す 。又 、小 学 生 低 学 年 児 童 の 往 復 交 通 に つ い て は 責 任 あ る 者 が 引 率 い た し ま す 。 ふ り が な 参加者氏名 男 学校 学 校 名 ・ 年 女 組 参加種目（該当する項目に○をして下さい。） 小学生 男 ・ ・ 中学生 女 25m 板キック（小学生）・自由形・平泳ぎ・背泳・バタフライ 50m 自由形・平泳ぎ・背泳・バタフライ 100m 個人メドレー 100mリ レ ー （ 小 学 生 ） ・ 200mリ レ ー （ 中 学 生 ） ※個人の泳力を考慮して種目にエントリーしてください。参加種目数が多い場合、充分なイン ターバルをとれない可能性があります。また、申込んだ種目は原則出場して下さい。 リレーメンバー表 ※補欠登録は、強制ではありません。 【補欠登録】 ふりがな 氏 名 男・女 学校名 （ 年） 電 話 ふりがな 氏 名 男・女 学校名 （ 年） （ ） 電 話 ふりがな 氏 名 男・女 学校名 （ 年） （ ） 電 話 （ ） 【補欠登録】 ふりがな 氏 名 男・女 学校名 （ 年） ふりがな 氏 名 男・女 学校名 （ 年） ふりがな 氏 名 男・女 学校名 （ 年） 電 話 （ ） 電 話 （ ） 電 話 （ ） ※注意事項 ・氏名、ふりがな、電話番号は必ず記入してください。 ・ リ レ ー メ ン バ ー 全 員（ 補 欠 の み の 参 加 で も ）が そ れ ぞ れ「 参 加 申 込 ・ 承 諾 書 」を 提 出 してください。全員の提出がない場合、リレーに参加できなくなります。 ・補欠登録がなく、メンバーが欠席した場合はリレーに参加できなくなります。 ※申込書の内容については、大会プログラム・記録以外には使用しません。 （ 新 記 録 を 出 し た 場 合 、市 報 ・ 市 ホ ー ム ペ ー ジ に 名 前 ・ 学 校 名 ・ 学 年 を 掲 載 す る 場 合 が あ り ま す 。 ）
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