常務理事 次 長 課 長 発 効 年 月 日 平成 有 効 期 限 平成 課長代理 係 年 年 長 係 月 月 決 議 年 月 日 平成 備 1. 規則第５８条第１号該当 2. 長期入院該当 考 年 年 日 取 得 年 月 日 昭和・平成 年 日 喪 失 年 月 日 平 成 月 日 月 月 日 日 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者証の記号・番号 氏 被 保 険 者 所 減額対象 者の氏名 長 期 入 院 事 名 称 業 所 所在地 ㊞ 名 大・昭・平 住 ・ 〒 年 月 日生 － ℡ （ ） 被保険者との続柄 大・昭・平 年 月 日生 ※ 申請日前１年間に減額対象者としての入院が９０日を 超える方が該当となります。 該 当 ・ 非 該 当 ここから下は長期該当者として申請される方のみ記入してください。 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 日 数 平成 ① 名 年 入院合計日数 （ ） 日間 月 日から平成 年 月 日まで 日間 月 日から平成 年 月 日まで 日間 月 日から平成 年 月 日まで 日間 称 入院をした保険医療機関等 所 在 地 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 日 数 平成 ② 入院をした保険医療機関等 名 年 称 所 在 地 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 日 数 平成 名 ③ 年 称 入院をした保険医療機関等 所 在 地 市（区）町村長が証明する欄 当該被保険者には 平成 ことを証明する。 年度の市（区）町村税が課税されていない 市（区）町村長名 ◎ 申請時の添付書類 １. この申請書には、次のいずれかの証明書（４月から７月診療分については前年度のものを、 ８月から翌年３月診療分については当年度のもの。 ）を添付してください。 ① 市(区)町村長の非課税証明書。ただし、この申請書の証明欄に市(区)町村長の非課税 証明を受けている場合は添付の必要はありません。 ② 福祉事務所長の「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された 保護申請却下通知書またはその写しに福祉事務所長が原本証明したもの。 ２. 長期入院による申請をする場合は、申請前の入院期間（日数）を確認できる保険医療機関等 の領収書等を添付してください。 ㊞ 【受 付】
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