（別記第13号様式）外部立会人実績報告書

別記第１３号様式
外部立会人実績報告書
平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙における外部立会人に
係る実績を次のとおり報告します。
平成２８年
留萌市長
月
日
様
外部立会人住
所（〒
－
）
電話
氏
－
－
名
㊞
記
１
実
績
立会日時
立会場所
立会人氏名
摘要
内訳
別紙のとおり
平成年月日
時
分～時分
（投票者数）
選挙の種類
投票者数
選挙の種類
合
投票者数
計
名
・複数の選挙について投票が実施された場合は、その選挙の種類を記載してください。
・同一団体において、長及び議会議員の選挙が両方ある場合に、両方の選挙に投票した者、いず
れかの選挙のみ投票した者、どちらも 1 人の投票者として数えてください。
２
振込先
銀行
金融機関名
ふ
口
り
が
座
支店
信用金庫
な
名
口座種別
１
普
通
２
当
座
口座番号
上記のとおり不在者投票に立ち会ったことを認めます。
不在者投票管理者氏名
指定施設所在地（〒
－
㊞
）
指定施設名称
電話
－
－

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