Anlage 8 - AOK-Gesundheitspartner

Anlage 8
zum Vertrag über die Versorgung mit „Betten“, Mobilitätshilfen und Treppenfahrzeugen mit
dem FAB
Beitrittserklärung
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(Name des Leistungserbringers)
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(Straße des Leistungserbringers)
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(Postleitzahl und Ort des Leistungserbringers)
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(Institutionskennzeichen)
Hiermit erklären wir ab
unseren Beitritt zum Vertrag der AOK Bayern – Die
Gesundheitskasse über die Versorgung der Versicherten (ACTK 15 02 545) mit „Betten“,
Mobilitätshilfen und Treppenfahrzeugen, in Kraft getreten am 01.08.2016, für
 Treppenfahrzeuge - Versorgungsbereich 18A
 Krankenpflegeartikel / Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege - Versorgungsbereich 19A
 Umsetz- und Hebehilfen - Versorgungsbereich 22A
 Lifter und Zubehör zu Liftern - Versorgungsbereich 22B
Wir fügen Folgendes bei:
 die aktuelle Präqualifizierungsbestätigung für die oben angekreuzten Versorgungsbereiche,
 das Zertifikat nach EN ISO 9001 oder EN ISO 13485 (s. Anlage 1),
 die Betriebshaftpflichtversicherung gemäß § 6 Abs. 8 des Vertrages,
 nur bei VB 19A, 22A und 22B: Sicherheitsleistung gemäß § 6 Abs. 11 oder 15 des Vertrages,
 nur bei VB 19A: die Zertifikate über die Ausbildung mind. zur elektrisch unterwiesene Person
(EuP) für zwei angestellte Mitarbeiter (mind. ein angestellter Mitarbeiter, wenn zusätzlich eine
Kooperation mit einem Dienstleister besteht),
 nur bei VB 22A/22B: den Nachweis über eine angestellte Elektrofachkraft,
 sofern die Sicherheitstechnischen Kontrollen für die Hilfsmittel der angekreuzten
Versorgungsbereiche nicht selbst durchgeführt werden: Angabe der externen Beauftragung:
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Hiermit erklären wir ab
unseren Beitritt zum Vertrag der AOK Bayern – Die
Gesundheitskasse über die Rückholung, Aufbereitung zur Einlagerung, Lagerhaltung,
Bereitstellung zum Wiedereinsatz und Entsorgung (ACTK 15 02 546) von „Betten“, Mobilitätshilfen
und Treppenfahrzeugen, in Kraft getreten am 01.08.2016, für
 Treppenfahrzeuge - Versorgungsbereich 18A
 Krankenpflegeartikel / Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege - Versorgungsbereich 19A
 Umsetz- und Hebehilfen - Versorgungsbereich 22A
 Lifter und Zubehör zu Liftern - Versorgungsbereich 22B

Die dazu notwendigen Voraussetzungen gemäß der Anlage 1b werden von uns vollumfänglich
erfüllt.
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Ort, Datum
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Stempel und Unterschrift
Der Vertrag zwischen dem Leistungserbringer und der AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
kommt erst zustande, wenn die AOK Bayern dies schriftlich bestätigt.

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