An die
Niederösterreichische Gebietskrankenkasse
Betreff: Unterstützungserklärung für die Selbstversicherung in der
Krankenversicherung
Versicherungsnummer des Antragstellers: ...............................................
Ich/wir (Name und Anschrift der unterstützenden Person[en])
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
erkläre(n), dass ich/wir Herrn/Frau
................................................................................................................. ,
geboren am ..........................................., monatlich mit einem Betrag von
EUR ........................................... unterstütze(n).
Ort/Datum:
Unterschrift(en):
.....................................................
..........................................................
VA285

Unterstützungserklärung zur Selbstversicherung

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