Fax-Antwort: 0211 – 339 8159 Geschäftsstelle Merowingerplatz 1a D-40225 Düsseldorf Mitgliedsantrag BioRiver – Life Science im Rheinland e.V. Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein BioRiver – Life Science im Rheinland e.V. Firma / Institut ____________________________________________ ____________________________________________ Position ____________________________________________ Titel, Vorname, Name ____________________________________________ Straße ____________________________________________ PLZ, Ort ____________________________________________ Telefon ________________ Mail ____________________________________________ Gründungsjahr ________________ TätigkeitsSchwerpunkt ____________________________________________ Kontaktperson für BioRiver ____________________________________________ Fax ______________________ Anzahl Mitarbeiter _________ Mail Kontaktperson ____________________________________________ Kategorie Mitgliedsbeitrag A1 A2 A3 A4 A5 B 1.1 B 1.2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 D1 D2 D3 D4 D5 E F1 F2 G C H ____________________ __________________________ Ort, Datum Unterschrift Tel.: +49 (0) 211 316 0610 Fax: +49 (0) 211 339 8159 [email protected] www.bioriver.de
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