Anlage 1 Antrag auf Teilnahme zum Vertrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Versicherten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit der BARMER GEK Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 – 6 44141 Dortmund Wichtig: Bei der Teilnahme von Gemeinschaftspraxen muss jedes Mitglied der Gemeinschaftspraxis eine eigene Teilnahmeerklärung übermitteln! Faxnummer: 0231/9432-1569 LANR: BSNR: 1. Teilnahmeerklärung In Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen, erkläre ich hiermit die Teilnahme an dem o. g. Vertrag für mich: für meinen angestellten Arzt: Ich bzw. mein angestellter Arzt bestätige/t die Betreuung/Behandlung von mehr als 250 erwachsene Patienten/ pro Quartal mit entzündlichen Rheumaerkrankungen im Vorjahr. Der Nachweis über regelmäßige Fortbildungen von jährlich 30 CME-Punkten, davon 25 CME-Punkte in Diagnose und der nicht-operativen Therapie chronisch entzündlicher Rheumaerkrankungen in Präsenzveranstaltungen wird der KVWL jeweils bis zum 31.03. des Folgejahres für das abgelaufene Kalenderjahr vorgelegt. Nachweis: ist beigefügt 2. wird nachgereicht Verpflichtungserklärung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich • • • die vertraglichen Regelungen kenne, akzeptiere und umsetze. alle vertraglich geforderten Voraussetzungen erfüllen werde. einer Veröffentlichung meiner Teilnahme zum Zwecke der Patientenzuweisung auf den Internetseiten der KVWL und der BARMER GEK zustimme. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des angestellten Arztes Vertragsarztstempel